Marlon Insurance Company – Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne til tandlæge

Sagen drejer sig om en klage fra en tandlæge, der er født i 1955, mod Marlon Insurance Company. Klageren har en erhvervsudygtighedsforsikring og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne som tandlæge efter den 1. juni 2015.

Sagens baggrund

Klageren har siden 2002 modtaget dækning for tab af erhvervsevne grundet lænderyggener og fik i 2003 bevilget fleksjob i egen virksomhed. Hun arbejder fortsat som tandlæge. Selskabet har ydet 60% erhvervsudygtighedsydelse siden 2002, men stoppede udbetalingerne pr. 1. juni 2015 efter en speciallægeerklæring fra 2014 og en supplerende udtalelse fra speciallægen i 2015.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hun er utilfreds med selskabets og speciallægens vurdering og kræver, at selskabet genoptager udbetalingerne, da 16 timers arbejde om ugen er, hvad der kan holde hende smertefri.
• Selskabet bestrider ikke, at klagerens indtægt fra tandlægeklinikken er mindre end 50% af indtægten i 2001, men anfører, at den reducerede indkomst skal være en direkte følge af klagerens sygdom. Selskabet mener, at klageren ikke har sandsynliggjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Selskabets argumentation

Selskabet har lagt vægt på en speciallægeerklæring fra 2014, hvor det fremgår, at klageren lider af en svag ryg (lumbago), men at der ikke er noget til hinder for, at hun kan arbejde 20 timer eller mere om ugen med de rette skånehensyn. Selskabet anfører, at klagerens indretning med en arbejdsuge på 16 timer ikke i sig selv sandsynliggør, at hendes erhvervsevne som tandlæge er nedsat som følge af sygdom.

Klageren får ikke medhold.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist har opfyldt klagerens krav, tilbagebetales klagegebyret.