PFA Pension: Afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne - krav om dækning af advokatudgifter

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PFA Pension har afvist at udbetale engangsbeløb for et anmeldt tab af erhvervsevne. Klageren kræver endvidere dækning af advokatudgifter på 85.000 kr.

Baggrund

Klageren har to livsforsikringer med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension. Han er født i 1960 og uddannet inden for butiksfaget. Han har været ansat i en tæppevirksomhed, som han senere blev medejer og direktør for. I 2009 blev han sygemeldt på grund af bipolar lidelse.

Nævnet har tidligere behandlet en sag vedrørende samme selskab og samme pensionsordninger vedrørende klagerens eventuelle krav på forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Parternes påstande og argumenter

• Klageren anmoder om, at PFA Pension tilpligtes at betale to kontantbeløb som beskrevet i forsikringspolicerne, samt et rimeligt advokatsalær. Klageren gør gældende, at han lider af bipolar affektiv sindslidelse, der medfører, at han maksimalt kan arbejde 10 timer om ugen, hvorfor hans erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3.
• PFA Pension anerkendte efter sagens indbringelse for nævnet, at klagerens erhvervsevne stadig er nedsat til en tredjedel eller mindre. Selskabet gav tilsagn om udbetaling af engangsbeløbene fra de to livsforsikringer samt fuld præmiefritagelse i henhold til klagerens ene livsforsikring. Selskabet tilbød endvidere at dække klagerens rimelige udgifter til advokaten for dennes arbejde efter nævnets skøn. Selskabet er indstillet på at dække forsikredes rimelige og nødvendige advokatomkostninger i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at PFA Pension skal betale 25.000 kr. med tillæg af moms til dækning af klagerens advokatomkostninger. I øvrigt kan klagen ikke tages til følge.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger til grund, at selskabet ved breve af 11/10 2013 har opfyldt den del af klagen, der vedrører spørgsmålet om udbetaling af engangsbeløb og præmiefritagelse.
• Klagen for nævnet omhandler herefter alene spørgsmålet om advokatudgifter.
• Det følger af nævnets vedtægters § 20, at ingen af parterne betaler omkostninger ved nævnsbehandlingen til den anden part.
• Henset til selskabets breve af 25/11 og 17/12 2013 til nævnet, finder nævnet at måtte lægge til grund, at selskabet har anerkendt at betale rimelige advokatudgifter efter ankenævnets skøn for denne sag, men ikke for den tidligere sag nr. 81.212.
• For så vidt angår denne sag finder nævnet efter en samlet vurdering, at selskabet skal betale 25.000 kr. med tillæg af moms til dækning af klagerens advokatomkostninger. Nævnet er enig med selskabet i, at der fortsat ikke er grundlag for at tilkende klageren omkostninger for den tidligere sag.