Afgørelse vedrørende afvisning af tandskadedækning efter faldulykke

Klageren, født i 1968, har en ulykkesforsikring med tandskadedækning hos LB Forsikring A/S. Han klager over, at selskabet har afvist at dække udgifter til tandbehandling efter et anmeldt ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 25. juni 2012, at han den 9. februar 2012 var gledet på badeværelset og havde slået hovedet, hvilket resulterede i en flænge under hagen, der krævede fire sting. Han anførte, at han foruden flængen beskadigede sine tænder.

Af en epikrise fra skadestuen den 9. februar 2012 fremgår det, at klageren var faldet på badeværelset grundet svimmelhed og havde været kortvarigt ukontaktbar. Han havde ømhed i kæben, men ingen problemer med at bevæge den, dog lidt ømhed grundet flængen under hagen. Der var ingen skævhed ved sammenbid, og derfor ingen indikation for røntgen.

Tandlægejournalen viser behandlinger tilbage til 2009, inklusive en tandfyldning. I juni 2012 blev der foretaget rodbehandling af -5, cementeret en titaniumstift og påsat en plastkrone. Senere i juni 2012 blev der foretaget operation på 4+ og yderligere rodbehandling på 5+ samt fremstillet en metalkeramik-krone. I november 2012 blev en tandlægeerklæring sendt til LB Koncernen.

Tandlægeerklæringen af 25. november 2012 beskriver fraktur af tandrod på 4+, intrusion af 5+, fraktur af -5 og 5-, samt porcelænsfrakturer på +3(4)5. Behandlingsforslaget omfattede 78.641,22 kr., inklusive behandling af tænderne 7, 6+ og +6, 7.

Selskabets afvisning

LB Forsikring afviste dækning den 3. januar 2013 med henvisning til, at klageren først konsulterede tandlægen mere end tre måneder efter uheldet, og at der ikke var angivet noget om uheldet i tandlægejournalen. Skadestuejournalen fra skadedatoen nævnte intet om unormale forhold i mundhulen. Selskabet mente, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for en sammenhæng mellem uheldet og behandlingsbehovet.

Klagerens argumenter

Klageren anførte i en mail af 24. januar 2013, at skadestuejournalen bekræftede faldet og syningen af hagen, og at røntgenbilleder viste knækkede tænder. Han forklarede den sene henvendelse til tandlægen med ømhed og smerter i kæben efter ulykken. Han understregede, at forsikringspolicen ikke krævede øjeblikkelig tandbehandling.

Selskabets fastholdelse

Selskabet fastholdt afvisningen den 15. februar 2013, baseret på deres tandlægekonsulenter, der ikke fandt dokumentation for, at skaderne skyldtes uheldet. De påpegede, at uheldet ikke var nævnt i tandlægejournalen ved konsultationerne i juni 2012.

Yderligere korrespondance

Klageren fastholdt sine synspunkter og fremlagde en udtalelse fra sin tandlæge af 5. marts 2013, der bekræftede sammenhængen mellem ulykken og tandskaderne. Tandlægen forklarede den sene henvendelse med problemer med at åbne munden og stort arbejdspres.

Selskabet fastholdt afvisningen den 5. april 2013 og anførte, at den første kontakt vedrørende skaden ikke var journaliseret, og at der var gået lang tid mellem tandlægebesøg.

Klagen til Ankenævnet

Klageren indsendte en klage til Ankenævnet den 3. juni 2013 og fastholdt, at de tre måneders forsinkelse ikke havde betydning for behandlingsbehovet, og at han ikke kunne gøres ansvarlig for mangler i tandlægens journaler.

Selskabet fastholdt sin afgørelse over for nævnet den 17. juni 2013 og fremhævede manglende journalisering af ulykken ved de primære behandlinger, manglende regelmæssige tandeftersyn, og at tandlægeerklæringen først blev indsendt mere end ni måneder efter ulykken.

Nævnets tandlægesagkyndige

Nævnets sekretariat forelagde sagen for en tandlægesagkyndig, der i en erklæring af 26. juli 2013 anførte, at det ikke kunne afvises, at skaderne på tænderne 4+ og -5 var en direkte følge af ulykken. Det kunne heller ikke afvises, at behovet for fremstilling af broen +34567 kunne relateres til ulykken. De øvrige skader kunne derimod ikke henføres til ulykken.

Selskabets bemærkninger til den sagkyndige

Selskabet anførte den 7. august 2013, at der ikke alene skulle foretages en tandlægefaglig vurdering, men også en juridisk vurdering af, hvorvidt det var godtgjort, at der var årsagsforbindelse mellem ulykkestilfældet og behandlingsbehovet. De anfægtede ikke det tandlægefaglige synspunkt, men anførte, at det var klageren, der skulle dokumentere årsagssammenhængen.

Klagerens afsluttende bemærkninger

Klageren anførte den 23. august 2013, at LB Forsikring pålagde en urimelig bevisbyrde på den tilskadekommende og gjorde ham ansvarlig for mangler i tandlægens journaler.

Forsikringsbetingelserne

Forsikringsbetingelserne dækker ulykkestilfælde, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Erstatningen dækker rimelige udgifter til tandbehandling, der er nødvendige for at opnå samme tandstatus som før ulykken.

Ankenævnet bestemmer, at LB Forsikring A/S skal anerkende, at behandling af tænderne 4+, -5 samt +34567 (bro) er dækningsberettigende, og selskabet skal på baggrund heraf genoptage sagen. Klageren får ikke i øvrigt medhold.