Afvisning af dækning for tandlægeudgifter efter fald - GF-Forsikring A/S

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning af tandlægeudgifter under sin ulykkesforsikring, efter at hun den 26. juli 2019 besvimede og faldt på et badeværelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig et slag mod venstre side af ansigtet under faldet. Ved ankomst til skadestuen blev der konstateret en øjenskade og kontusion af brystkassen, men ingen notater om skader på kæben eller tænderne. Først den 18. november 2020, over 15 måneder efter faldet, henvendte klageren sig til tandlægen med smerter i tænderne -6 og -7. Røntgenundersøgelser viste dybe fyldninger tæt på pulpa. Senere blev der konstateret en kompliceret fraktur i tand -7 og en svækket fyldning i tand -6, hvilket førte til rodbehandling og plastfyldning.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren ønsker dækning af de resterende tandlægeudgifter på 4.640 kr. ud af et samlet beløb på 8.309,34 kr., hvoraf GF Forsikring allerede har dækket 3.669,34 kr. Hun argumenterer for, at faldet var så hårdt, at det med overvejende sandsynlighed forårsagede tandskaderne, og at manglende journalisering på skadestuen ikke bør udelukke dækning. Klageren fremhæver, at symptomer kan vise sig senere, og at hendes tænder var sunde før faldet, og at eksisterende fyldninger ikke forklarer den specifikke skade.

GF Forsikring afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet påpeger, at der gik over 15 måneder fra faldet til symptomernes opståen, og at skadestuejournalen nævner ikke kæbe- eller tandskader. Desuden har klageren været til tandlæge flere gange i den mellemliggende periode uden at rapportere gener fra de pågældende tænder. Selskabet anfører også, at tænderne -6 og -7 var svækket forud for ulykken med dybe fyldninger, hvilket indikerer et behandlingsbehov uafhængigt af faldet.

Nævnet finder, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde den 26. juli 2019 og behandlingsbehovet for tænderne -6 og -7. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren henvendte sig først til tandlægen vedrørende smerter i tænderne -6 og -7 den 18. november 2020, hvilket er mere end 15 måneder efter den anmeldte ulykke.
• Skadestuejournalen af 26. juli 2019 indeholder ingen oplysninger om skader på kæben eller tænderne, men beskriver et åbent sår på venstre øjenlåg og kontusion af brystkassen.
• Klageren har i den mellemliggende periode (6. september 2019, 3. marts 2020 og 9. juni 2020) været til tandlæge flere gange, uden at der blev noteret noget vedrørende tænderne -6 og -7.
• Tænderne -6 og -7 var svækket forud for ulykken med dybe fyldninger tæt på pulpa. Dette indikerer, at behandlingsbehovet kan have været til stede uafhængigt af ulykken, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 63.13. Dette punkt fastslår, at erstatning kan nedsættes eller bortfalde, hvis en beskadiget tand inden ulykkestilfældet var svækket, f.eks. som følge af sygdom, genopbygning, rodbehandling, fyldning eller fæstetab.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Klageren får ikke medhold.