Afgørelse om afvisning af dækning for tandbehandling efter overskridelse af aldersgrænse i ulykkesforsikring

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Gjensidige Forsikring ASA vedrørende afvisning af dækning af udgifter til tandbehandling efter en anerkendt tandskade. Klageren var omfattet af en kollektiv ulykkesforsikring via sin skole.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født den 17. marts 1991, kom til skade med sine tænder den 23. oktober 1997 på en legeplads.
• I 2011 fremsendte klagerens tandlæge et behandlingsoverslag på 34.405,83 kr. for en implantatbehandling.
• Gjensidige Forsikring anerkendte delvist dækning op til forsikringens maksimumbeløb på 11.678 kr., men anførte, at regningen skulle være selskabet i hænde inden klagerens 21-års fødselsdag.
• Selskabet modtog fakturaen den 25. oktober 2012, efter klageren var fyldt 21 år, og afviste derfor dækning.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at det er urimeligt at afvise dækning, da tandlægen anbefalede at udskyde behandlingen til 20-års alderen. Klageren mener, at det er normal forsikringspraksis, at behandlingen skal være påbegyndt inden en vis alder, og ikke nødvendigvis faktureret.
• Gjensidige Forsikring fastholder afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelserne, der kræver, at regningen for udført tandbehandling skal være fremsendt inden skadelidtes 21-års fødselsdag. Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 120 og praksis i Ankenævnet for Forsikring, der tillader en sådan tidsafgrænsning.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet begrunder afgørelsen med, at betingelsen i forsikringsbetingelserne om fremsendelse af faktura for endelig behandling inden klagerens 21. fødselsdag ikke er usædvanlig. Selvom betingelsen potentielt kan stride mod forsikringsbetingelsernes pkt. 1.1 om dækning af personer under 21 år, har selskabet i dette tilfælde vejledt klageren tilstrækkeligt om betingelsen i et brev dateret den 9. december 2011. Det var desuden muligt for klageren at blive behandlet og fremsende faktura inden sin 21 års fødselsdag.