PFA Pension afviser udbetaling af invalidesum til frisør i fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en livsforsikring i PFA Pension, og som klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen. Selskabet har afvist udbetaling med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad, da forsikringen giver ret til udbetaling af et engangsbeløb, såfremt klagerens erhvervsevne varigt nedsættes med to tredjedele.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1964, fik i 2005 konstateret en svulst på 3. lændenerverod efter et smæld i ryggen. Svulsten blev opereret, og der blev foretaget en stivgøring af tilstødende hvirvler. Der blev også påvist slid- og aldersforandringer i lænderyggen.

Klageren anmeldte i 2011, at hun var i fleksjob i egen virksomhed som frisør på grund af en kronisk ryglidelse. Jobcenteret godkendte fleksjobbet i 2007 med 50 % tilskud og en arbejdstid på 18,5 timer ugentligt. Senere blev løntilskuddet ændret til 2/3, og arbejdstiden nedsat til 10 timer pr. uge.

Selskabet afslog udbetaling af forsikringssummen i 2011. Klageren anførte i 2012, at hun ikke kunne acceptere selskabets afgørelse. Selskabet indhentede yderligere oplysninger, herunder en opgørelse over virksomheds- og indkomstforhold, som viste et resultat på over 320.000 kr. i både 2010 og 2011, inklusive kommunalt fleksjobtilskud.

På denne baggrund fastholdt selskabet sin afgørelse i 2013, hvorefter klageren indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring med påstand om udbetaling af forsikringssummen.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at hendes arbejdstid er varigt nedsat til 1/3 (10 timer pr. uge) fra 2011 på grund af store smerter, og at de på uheldstidspunktet gældende forsikringsbetingelser bør anvendes.

Selskabet anfører, at de nye forsikringsbetingelser fra 2010 er gældende, da klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling af invalidesummen på dette tidspunkt. Selskabet lægger vægt på virksomhedens samlede resultat inklusive fleksjobtilskud, som de mener er udtryk for klagerens indtjeningsmæssige erhvervsevne. Selskabet mener, at en indtjening på ca. 330.000 kr. ikke udgør en tredjedel af, hvad frisører med 26 års erfaring sædvanligvis tjener.

Nævnet finder, at selskabet ved vurderingen af klagerens erhvervsevne er berettiget til at inddrage de ydelser, klageren får fra det offentlige, herunder løn i fleksjob. Det gælder, uanset om det er forsikringsbetingelserne ikrafttrådt den 1/9 2005, den 1/10 2009 eller den 1/1 2012, der skal anvendes i denne sag.

Det fremgår af sagen, at klageren er i fleksjob i egen virksomhed. Efter sin gennemgang af sagen, herunder klagerens virksomheds- og indkomstforhold, finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med to tredjedele. Nævnet har derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen som sket.

Herefter bestemmes:

Klageren får ikke medhold.