Afgørelse om afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom efter ophør af gruppeordning

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der havde en gruppeordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i Danica Pension gennem sit medlemskab af Dansk Journalistforbund. Klageren udmeldte sig af forbundet, og efterfølgende fik han en blodprop i hjertet. Danica Pension afviste at udbetale forsikringssummen, da de mente, at forsikringen var ophørt før diagnosen blev stillet, fordi klageren ikke længere var medlem af Dansk Journalistforbund.

Parternes argumenter:

• Klageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom.
• Selskabet afviste dækning, da forsikringen var ophørt, før diagnosen blev stillet, fordi klageren ikke længere var medlem af Dansk Journalistforbund.
• Selskabet tilbød efterfølgende klageren at fortsætte forsikringen med tilbagevirkende kraft mod betaling af præmie, hvilket klageren afslog.
• Klageren anførte, at han ikke var klar over, at medlemskab af Dansk Journalistforbund var en betingelse for at opretholde forsikringen.
• Klageren anførte, at han ikke havde modtaget selskabets brev om ophør af gruppeordningen.
• Selskabet fastholdt, at klageren ikke var omfattet af gruppedækningerne, da dækningen ophørte før diagnosen.
• Klageren gjorde gældende, at medlemskab af fagforbundet ikke kunne være en forudsætning for at opretholde forsikringen.
• Selskabet henviste til overenskomsten mellem Journalistforbundet og Danica Pension, hvoraf det fremgår, at medlemmet har mulighed for at videreføre ordningen på individuelle vilkår ved udtrædelse af forbundet.
• Klageren anførte, at han havde tre måneder til at tegne en fortsættelsesforsikring.
• Klageren anførte, at Danica Pension burde have fortsat med at opkræve præmie i de tre måneder, han havde til at tegne en fortsættelsesforsikring.
• Selskabet fastholdt, at klageren skulle betale for forsikringsdækningen i den periode, hvor han samtidig havde været dækket, hvis han ønskede at fortsætte forsikringen.

Nævnet afgjorde, at Danica Pension skulle tilbyde klageren at fortsætte forsikringen i perioden 1/1 2011 til 1/9 2011 på de vilkår og til den præmie, som den 1/1 2011 var gældende for individuelt tegnede forsikringer. Hvis klageren accepterede dette tilbud, skulle selskabet behandle klagerens anmeldte blodprop i hjertet den 1/2 2011 i overensstemmelse med selskabets forsikringsbetingelser.

Begrundelse for afgørelsen:

• Flertallet fandt, at selskabet i sit brev af 15/12 2010 havde fastsat en kortere frist for at fortsætte forsikringsdækningerne på individuelle vilkår end den, der fulgte af overenskomsten, hvilket selskabet ikke havde hjemmel til.
• Blodproppen indtraf inden for den omhandlede 3 måneders frist.
• Flertallet kunne ikke afvise, at klageren, inden fristen for begæring herom udløb den 1/3 2011, ville have valgt at fortsætte forsikringen på individuelle vilkår, såfremt han var blevet korrekt informeret om denne mulighed.
• Det var uvist, hvor længe klageren ville have opretholdt forsikringen, men flertallet antog, at han i hvert fald ville have opretholdt forsikringen i et halvt år.

Mindretallet var uenig og mente, at forsikringsdækningen var ophørt den 1/1 2011, og at selskabet ikke kunne kritiseres for at have afvist udbetaling, da diagnosen var stillet efter forsikringens ophør.