Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter forsikringens ophør

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klageren søger fuld dækning for en kritisk sygdom, som han mener blev diagnosticeret inden for forsikringsdækningens periode, mens selskabet afviser kravet med henvisning til, at diagnosen, der opfylder forsikringsbetingelserne, først blev stillet efter dækningens ophør.

Klagerens forløb og påstande

Klageren var omfattet af en pensionsordning med forsikringsdækninger via sin ansættelse, herunder privat sundhedsforsikring og dækning ved visse kritiske sygdomme. Han oplevede vejrtrækningsbesvær, hvilket førte til et længere udredningsforløb. I december 2020 stillede en kardiolog en diagnose, men en CT-scanning for at bekræfte omfanget af forsnævring i kranspulsåren blev først udført den 5. januar 2021, efter at Danica havde godkendt den den 17. december 2020. Klageren mener, at kardiologen stillede en "klokkeklar diagnose" den 3. december 2020, og at selskabets sagsbehandling forhalede forløbet, så den formelle diagnose faldt uden for dækningsperioden. Han påstod også, at selskabet havde oplyst, at han var dækket op til 6 måneder efter fratrædelse, når han var i forløb.

Selskabets redegørelse og afvisning

Klageren fratrådte sit job den 1. oktober 2020, og forsikringsdækningerne bortfaldt den 1. januar 2021, da klageren valgte ikke at videreføre dem. Selskabet afviste klagerens krav om udbetaling ved kritisk sygdom med den begrundelse, at den diagnose, der opfylder forsikringsbetingelsernes kriterier for udbetaling, ikke blev stillet i forsikringstiden. Selskabet fastholder, at forsnævring af hjertets kranspulsårer tidligst giver ret til udbetaling, når den forsikrede er optaget på venteliste til operation med enten bypass eller ballonudvidelse, hvilket skete mellem den 6. januar 2021 og den 27. marts 2021 – altså efter forsikringens ophør. Selskabet afviser at have forhalet udredningsforløbet og præciserer, at den udvidede dækning på 6 måneder efter fratrædelse kun gjaldt sundhedsforsikringen, ikke dækningen ved visse kritiske sygdomme.

Udredningsforløbet i detaljer

Klageren startede udredningsforløbet i juli 2020 på grund af langvarig hoste og vejrtrækningsbesvær. Han blev henvist til kardiologisk vurdering, som påbegyndtes den 3. december 2020. Kardiologen stillede diagnoserne forhøjet kolesterolindhold i blodet og let forkalkning i hjerteklap og mistænkte andre hjerte-karlidelser. En CT-scanning af hjertet den 5. januar 2021 viste forsnævring i højre kranspulsåre. Klageren anmeldte skaden den 18. februar 2021 og søgte om udbetaling på grund af blodprop i hjernen og forsnævret kranspulsåre. Danica Pension afviste kravet den 2. marts 2021, idet de ved en fejl kun forholdt sig til blodprop i hjernen. Efter klagerens indsigelse afviste Danica Pension også kravet vedrørende forsnævring af kranspulsåren den 3. maj 2021, da diagnosen ikke opfyldte betingelserne i forsikringstiden.

Priser for privat videreførelse af forsikringer

Danica Pension fremsendte den 4. november 2020 et tilbud på privat videreførelse af policen, som klageren dog ikke reagerede yderligere på. Oversigt over priser pr. dækning:

Det blev oplyst, at pensionsordningen ville ændres til en ordning uden indbetaling og uden forsikringsdækninger, hvis Danica Pension ikke hørte fra klageren inden den 1. januar 2021. Dette ville medføre, at dækning ved visse kritiske sygdomme ville falde væk.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har ret til udbetaling af forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme. Dette skyldes, at betingelserne for udbetaling først blev opfyldt, efter at forsikringsdækningen var ophørt.

Ankenævnets vurdering

Nævnet bemærker, at selskabet i breve af 29. september 2020 og 4. november 2020 informerede klageren om muligheden for at videreføre dækningen ved visse kritiske sygdomme. Klageren valgte dog ikke at gøre dette, hvorfor hans forsikring ved visse kritiske sygdomme ophørte den 1. januar 2021.

Begrundelse for afgørelsen

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren fik ved CT-scanning af hjertet den 5. januar 2021 konstateret forsnævring i højre kranspulsåre. Klageren blev på et tidspunkt efter den 6. januar 2021 optaget på venteliste til operation med ballonudvidelse.

Ifølge forsikringsbetingelserne for dækning ved visse kritiske sygdomme, som anført i afsnit 4, er en planlagt operation eller udvidelse af en forsnævret kranspulsåre i hjertet dækket, hvis den forsikrede har tilbagevendende brystsmerter på grund af iltmangel og efter en røntgenundersøgelse af hjertets pulsårer er på venteliste til – eller allerede har gennemgået – en af følgende operationer:

• Omledning af blodstrømmen forbi en forsnævring i en eller flere kranspulsårer (by-pass operation).
• Udvidelse/stentning af en forsnævring i en eller flere kranspulsårer (PCI-behandling).

Det fremgår desuden af betingelserne, at dækningen ved kritisk sygdom skal være i kraft, når lægen stiller diagnosen. Hvis diagnosen stilles, efter at dækningen af den ene eller den anden grund er faldet væk, har den forsikrede ikke ret til udbetaling.

Da klageren først opfyldte betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme efter, at forsikringen var ophørt den 1. januar 2021, har han ikke ret til udbetaling.

Nævnet finder endvidere, at klageren ikke har bevist, at selskabet har begået sagsbehandlingsfejl, der skulle pålægge selskabet et erstatningsansvar. Klageren har heller ikke bevist, at selskabet har givet ham tilsagn om 6 måneders dækning for visse kritiske sygdomme efter hans fratræden den 30. september 2020.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.