PFA Pension vs. Forsikringstager: Afvisning af erhvervsevnetabsdækning efter faginvaliditetsperiode

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at PFA Pension har afvist at yde forsikringsdækning efter den 1/9 2012 for et anmeldt tab af erhvervsevne. Forsikringstageren, der er uddannet tandlæge og kæbekirurg, blev sygemeldt på grund af en psykisk lidelse og har desuden gener i venstre ben og i ryggen. Han har frivilligt fraskrevet sig retten til at udøve virksomhed som tandlæge og er ansat i fleksjob 12 timer ugentligt.

Sagens omstændigheder:

• Klageren har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i PFA Pension.
• Selskabet har ydet dækning i henhold til forsikringens regler om dækning ved faginvaliditet de første 60 måneder, hvorefter de har vurderet klagerens generelle erhvervsevne.
• Forsikringen giver ret til invalidepension og præmiefritagelse, når forsikredes erhvervsevne er nedsat til en tredjedel eller derunder af den fulde erhvervsevne, eller halv invalidepension og halv præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat til halvdelen.
• Klageren er født i 1960 og uddannet tandlæge og kæbekirurg. Han blev sygemeldt på grund af en psykisk lidelse og har desuden gener i venstre ben og i ryggen. Han har frivilligt fraskrevet sig retten til at udøve virksomhed som tandlæge.
• I december 2008 blev han ansat 12 timer ugentligt i fleksjob på et museum.

Parternes argumenter:

• Klageren kræver, at selskabet genoptager pensionsudbetalingen.
• Selskabet afviser at yde forsikringsdækning med henvisning til, at hans erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet mener, at klagerens panikangstsymptomer primært er til stede, når han er ved sin tandlægeklinik, at hans generaliserede angstsymptomer er anspændthed og bekymring, at han fremtræder med overskud til andre mennesker og har betydelige ressourcer, at psykolog vurderer, at hans reduktion alene er i let grad, at hans gener fra benene primært er krampeanfald, som han kan afbryde, at psykiater finder normale ressourcer hos ham, at psykiater ikke klinisk kan bekræfte hans subjektive oplevelse af kognitive deficits, at han hverken tager fast smertestillende eller angstdæmpende medicin, og at han er intellektuel, velformuleret og i besiddelse af en dybdegående viden indenfor flere områder, som han ville kunne udnytte erhvervsmæssigt.
• Klagerens advokat anfører, at den afgørende vurdering må være den psykiatriske speciallægeerklæring, der konkluderer, at klagerens tilstand er grundlæggende helt uforandret i forhold til tilstanden i 2008, og at han ikke magter yderligere belastning end det nuværende niveau. Advokaten fremhæver også, at klageren er ansat i et fleksjob, og at hans indtjening er nedsat i dækningsberettigende omfang.

Som følge heraf bestemmer Ankenævnet, at PFA Pension skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/9 2012 er nedsat med mindst halvdelen, og skal udbetale ydelser i overensstemmelse hermed med renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger vægt på speciallægeerklæringen af 18/10 2012, der beskriver klagerens angstproblematik, reducerede belastningstærskel og trætbarhed, hvilket indikerer, at klageren ikke kan tåle yderligere belastning ud over de nuværende 12 timer om ugen.
• Nævnet konstaterer, at klageren arbejder 12 timer om ugen i et fleksjob, har betydelige intellektuelle og sociale kompetencer, ikke tager fast medicin og har ressourcer til fritidsaktiviteter.
• Nævnet vurderer, at klageren ikke har bevist, at han ikke er i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
• Nævnet finder det imidlertid bevist, at klageren ikke er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, og fastslår derfor, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.