Skandia Danmark: Afvisning af udvidet dækning ved erhvervsevnetab pga. urigtige oplysninger?

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Skandia Danmark har afvist at udbetale en udvidet dækning på 20 % i forbindelse med anmeldelse af erhvervsevnetab. Selskabet har anerkendt et dækningsberettigende erhvervsevnetab, men har afvist at anerkende klagerens frivillige ekstra dækning på 20 % med henvisning til, at klageren har afgivet urigtige oplysninger i forbindelse med forhøjelse af dækningen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev omfattet af en pensionsordning gennem sit arbejde den 1/1 2011.
• Den 3/1 2011 kom klageren ud for en faldulykke og var fuldtidssygemeldt.
• Den 27/1 2011 udfyldte klageren en førtidspensionserklæring i forbindelse med en ansøgning om tillægsdækning, hvor hun svarede, at hun var fuldt arbejdsdygtig.
• Klageren påbegyndte efter det oplyste i sagen sit arbejde med over 50 % inden for 3 måneder.
• Den 1/11 2011 blev klageren igen fuldtidssygemeldt pga. en depression og søgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Parternes argumenter

• Klageren (repræsenteret af sit fagforbund) anfører, at hun i god tro har underskrevet erklæringen om førtidspension, da hun var overbevist om, at erklæringen måtte være gældende fra den 1. januar 2011, hvor hun trådte ind i ordningen. Hun fremhæver, at hun informerede pensionsrådgiveren om sin faldulykke og sit sygdomsforløb.
• Skandia Danmark fastholder, at klageren har svaret ukorrekt i erklæringen, da hun var fuldtidssygemeldt den 27/1 2011, og at hun dermed har misligholdt sin oplysningspligt. Selskabet mener, at erklæringen er en dags dato-erklæring, hvor forsikrede skal svare om sine forhold på den dato, erklæringen underskrives. Selskabet anfører desuden, at Willis (forsikringsmægleren) er klagerens repræsentant, og at Skandia ikke er ansvarlig for oplysninger udvekslet mellem Willis og klageren.

Nævnet har gennemgået sagen og fandt, at selskabet ikke har godtgjort, at klageren ved underskriften på erklæringen om førtidspension den 27/1 2011 har afgivet urigtige oplysninger ved at sætte kryds ved "ja" på spørgsmålet "Er du fuldt arbejdsdygtig (d.v.s. kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job)?".

Nævnet lagde vægt på, at klageren arbejdede fuldtids på normale vilkår, men var sygemeldt efter en faldulykke den 3/1 2011. Sygemeldingen indebærer ikke nødvendigvis, at hun ikke arbejdede på normale vilkår, da der var grund til at antage, at sygemeldingen var af midlertidig karakter. Nævnet lagde særlig vægt på, at erklæringen har titlen "Førtidspensionserklæring", og at overskriften over spørgsmålet er "2. Erklæring om førtidspension". Selve spørgsmålet fokuserer på, om jobbet kan udføres "på normale vilkår".

Som følge heraf fandt nævnet, at selskabet var uberettiget til at påberåbe sig urigtige risikooplysninger.

Nævnet tilføjede, at såfremt det måtte lægges til grund, at klager uagtsomt har afgivet urigtige oplysninger ved forhøjelsen af forsikringen, ville selskabet med henvisning til dels de fremlagte acceptregler dels udtalelser fra Videncenter for Helbred og Forsikring, såfremt de havde fået de rette oplysninger om skaden på albuen, med overvejende sandsynlighed blot have klausuleret policen i forhold til dette.

Selskabet har således også af denne grund været uberettiget til at afslå tillægsdækningen.

Herefter bestemmes:

Selskabet, Skandia Danmark, skal anerkende, at det ikke kan påberåbe sig urigtige oplysninger, og at klageren er berettiget til tillægsdækningen på 20 %. Udbetalingerne skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.