Sag om erstatning for tandbehandling - afslag på fuld dækning grundet eksisterende fyldninger

Sagen drejer sig om en klage over størrelsen af den erstatning, Europæiske Rejseforsikring A/S har udbetalt for en tandbehandling af forsikringstagerens ægtefælle. Behandlingen omfattede tænderne +6 og +7.

Sagens omstændigheder

Forsikringstageren har en Udstationeringsforsikring hos Europæiske Rejseforsikring A/S. Ægtefællen fik foretaget en kronebehandling på +7 og en ny plastfyldning på +6. Selskabet dækkede 50 % af kronebehandlingen på +7 og den nye plastfyldning på +6, men afviste yderligere dækning med henvisning til, at tænderne i forvejen var svækket af fyldninger.

Klagerens påstande

Klageren kræver, at behandlingen dækkes 100 %. Klageren anfører, at forsikringsbetingelserne henviser til alder som kriterium for nedsættelse af erstatningen, men at selskabet ikke har inddraget alder i deres vurdering. Klageren mener, at selskabet ignorerer, at præmissen for undtagelsen er betinget af alder. Klageren fremhæver, at selskabet har dokumentation for, at tænderne er regelmæssigt efterset og plejet af tandlæge, da de har haft forsikringen i op mod 5 år. Vedrørende tand +26 anføres det, at selskabet ikke har indhentet supplerende oplysninger fra den behandlende tandlæge, og at selskabet ikke har belæg for at behandlingen af den anden tand var unødig eller urimelig.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 39.1 og 39.3. Selskabet anfører, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling, men at selskabet har ret til at nedsætte erstatningen, hvis de berørte tænder inden skaden var svækket af fyldninger. Selskabet mener, at klagerens ægtefælles tænder var svækket af fyldninger. Selskabet har forelagt sagen for en tandlægekonsulent, som har vurderet behandlingen. Tandlægekonsulenten fandt det ikke nødvendigt med en ny krone på tand #26, da den allerede havde en klasse 1 fyldning. Vedrørende tand #27 fandt tandlægen det rimeligt at erstatte den eksisterende fyldning med en krone, men erstatningen blev nedsat til 50 %, idet tanden i forvejen var svækket af en stor fyldning. Selskabet dækker ikke forbedringer af forsikringstagerens tænder, men udelukkende rimelige og nødvendige udgifter for at få tænderne tilbage til samme stand som før skadens indtræden.

Nævnets tandlægesagkyndiges vurdering

Nævnets tandlægesagkyndige har vurderet, at behandlingsbehovet for tænderne +6 og +7 skyldes tandsygdommen caries. For tand +6 skønnes den nødvendige behandling at være cariesbehandling med en ny tandfyldning. For tand +7 skønnes den nødvendige behandling at være fremstilling af indlæg/krone. Den tandlægesagkyndige vurderer, at forsikringsselskabet normalt vil reducere erstatningen med 50 %, da tanden er svækket af tandfyldning og caries. Den omhandlede behandling vil medføre en forbedring af klagerens tandstatus.

Nævnet finder, at den krævede behandling vil være en forbedring af klagerens ægtefælles tandstatus. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere erstatning. Herefter, og idet det klageren i øvrigt har anført, ikke kan føre til et andet resultat, får klageren ikke medhold.