Sag om nedsættelse af erstatning for tandskade grundet eksisterende fæstetab

En forsikringstager med en ulykkesforsikring anmeldte den 4. juli 2016 en tandskade, hvor han den 2. juli 2016 var faldet under leg med børn i udlandet og havde slået to fortænder ud samt slået en tredje tand løs. Forsikringstageren ønskede fuld dækning af tandlægeregningen.

Forsikrings-Aktieselskabet Alka tilbød kun 50% dækning af behandlingsudgifterne. Selskabet begrundede dette med, at forsikringstagerens tænder allerede inden ulykken havde et markant fæstetab på mindst 50% (for en tand angiveligt 70%), og at tændernes svækkede tilstand havde haft afgørende indflydelse på skadesforløbet. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 10.4.1, som tillader nedsættelse af erstatningen ved forringet tandtilstand, herunder knoglesvind og fæstetab som følge af paradentose.

Klagerens tandlæge fastholdt, at der ikke var aktiv sygdom i tandsættet på ulykkestidspunktet, selvom der tidligere havde været paradentose, som var behandlet. Tandlægen anførte, at tænderne sandsynligvis ville have holdt mange år endnu uden ulykken, og at klagerens medfødt kortere tandrødder ikke burde føre til reduceret dækning. Klageren gjorde desuden gældende, at selskabet uberettiget havde fratrukket tilskud fra et sygeforsikringsselskab, hvilket selskabet dog afviste.

Sagen blev forelagt en uvildig specialtandlægekonsulent, som på baggrund af røntgenbilleder bekræftede et betydeligt tab af knoglefæste (30% forankring for tanden 2+ og 50% tab for tænderne 1+ og +1). Specialtandlægen konkluderede, at tændernes svækkede tilstand på skadetidspunktet havde haft afgørende indflydelse på skadesforløbet, og at et usvækket tandsæt med overvejende sandsynlighed ikke ville være blevet påvirket i samme grad. Denne vurdering støttede selskabets afgørelse om delvis dækning.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om kun at tilbyde delvis dækning i forbindelse med tandskaden. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Klageren har i mange år modtaget parodontosebehandling, hvilket fremgår af tandlægejournalen fra 2007 frem til skadesdatoen i 2016.
• Der foreligger oplysninger om et markant tab af knoglefæste. En røntgenundersøgelse fra 7. maj 2016 viste, at tanden 2+ kun var forankret i 30% af den oprindelige knogle, og at tænderne 1+ og +1 havde et tab af knoglefæste på mindst 50%.
• En uvildig tandlægekonsulent har konkluderet, at tændernes svækkede tilstand på skadetidspunktet havde afgørende indflydelse på skadesforløbet. Det blev vurderet, at et tandsæt med tænder forankret i usvækket knoglelængde med overvejende sandsynlighed ikke ville være blevet påvirket i samme grad.
• Af forsikringsbetingelsernes punkt 10.1.1 fremgår det, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til genopretning af tandsættet til samme status som før skaden. Endvidere fremgår det af punkt 10.4.1, at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tændernes tilstand var forringet før ulykkestilfældet, eksempelvis som følge af knoglesvind og fæstetab som følge af paradentose eller sygdom i tænderne og de omgivende knogler.
• Vedrørende klagerens påstand om, at selskabet har fratrukket tilskud fra en sygeforsikring i erstatningen, finder nævnet ikke grundlag for kritik, da der ikke er forelagt dokumentation herfor.