Afgørelse om afvisning af dækning for meniskskade efter ulykkestilfælde - Vestjylland Forsikring

Klageren har tegnet en ulykkesforsikring i Vestjylland Forsikring gs og klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et ulykkestilfælde sket den 2. juni 2009.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 21. september 2010 en skade til selskabet, hvor han oplyste, at han den 2. juni 2009 under oprydning i sin garage var udsat for et ulykkestilfælde, hvor han kom til skade med sit højre knæ. Han beskrev ulykken som, at han trådte forkert på vej ned af en trappestige, hvorved højre fod/ben ramte betongulvet med stor kraft. Han oplevede efterfølgende en summende fornemmelse i knæet, men ikke decideret smerter. Senere begyndte han periodisk at få ondt i knæet, især efter belastning. Han oplyste, at hans indvendige menisk var revnet, og at han ikke kunne støtte på benet uden smerter.

Selskabet anerkendte i første omgang skaden som omfattet af ulykkesforsikringen, men tog forbehold for sygdom, forudbestående lidelser eller andre forhold, der var undtaget dækning efter forsikringsbetingelserne. Selskabet anmodede klageren om at kontakte dem to år fra skadedatoen, hvis han stadig havde varige gener.

Selskabet rekvirerede klagerens journal fra egen læge, hvoraf det fremgik, at klageren havde haft ondt i knæet i ca. 1 år, og at der var mistanke om en meniskskade. En røntgenundersøgelse viste ingen radiologiske holdepunkter for patologi. Klageren blev henvist til Idrætsklinikken, hvor han oplyste, at knægenerne var kommet snigende over 5-6 måneder, og at han relaterede det til hårdt fysisk arbejde. En artroskopi viste en medial menisk baghornslæsion og 2. grads artroseforandringer.

Selskabet rekvirerede desuden en funktionsattest, hvoraf det fremgik, at klageren havde følelsesløshed fortil over knæet, belastningssmerter og hvilesmerter, følelse af instabilitet og nedsat kraft. Knæleddets bevægelighed var ikke normal, og der var målbart muskelsvind af lår og læg.

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens gener skyldtes den forudbestående slidgigt i knæet, som også havde forårsaget meniskskaden.

Parternes argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afgørelse og mener, at meniskskaden stammer fra uheldet, hvor han trådte forkert på en stige. Han mener ikke, at slidgigt alene kan være årsagen til smerterne, da han ikke har gener i venstre knæ.

Selskabet fastholder afvisningen af dækning og henviser til, at klageren har givet divergerende oplysninger om skadeårsag og symptomdebut. Selskabet mener, at klagerens gener skyldes slidgigt, og at meniskskaden er sekundær til denne. Selskabet mener desuden ikke, at en eventuel skades følger udgør en méngrad på 5 %.

Nævnet finder, at en méngrad på mindst 5 % eller sammenhængen mellem knægenerne og det dækningsberettigende ulykkestilfælde ikke er godtgjort i en sådan grad, at nævnet for sit vedkommende har fundet anledning til at forelægge spørgsmålene for Arbejdsskadestyrelsen. Nævnet finder således, at der ikke er tilvejebragt grundlag for at pålægge selskabet at udbetale godtgørelse for varigt mén.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.