Sag om afvisning af erhvervsevnetabsdækning - SEB Pension

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod SEB Pension, der har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne fra den 1/10 2012.

Sagens baggrund

Klageren har en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i SEB Pension. Selskabet havde tidligere ydet præmiefritagelse og udbetalt forsikringsydelse i perioden fra den 7/12 2009 til den 30/9 2012 på baggrund af en midlertidig vurdering af klagerens erhvervsevne. Herefter afviste selskabet at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at hun har gener i begge arme, der er bevægelsesbetingede, og at stationære bevægelser, gentagelser og vægtbelastninger generer hende mest. Hun mener ikke, at hendes arbejdsevne er mere end halvt nedsat, og at det ikke er realistisk, at hun kan varetage noget job på halv tid. Hun henviser til, at hun er arbejdsprøvet i kommunen og har arbejdet i fleksjob 8-9 timer om ugen, og at hendes jobkonsulent har opfordret hende til at søge førtidspension.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50 % fra 1. oktober 2012. Selskabet mener, at klageren kan arbejde på over halv tid i et arbejde, hvor der er skånehensyn mht. ensformigt arbejde eller ensidigt arbejde over hovedhøjde. Selskabet henviser til speciallægeerklæringer, der konstaterer uoverensstemmelse mellem de subjektive symptomer og de objektive fund, og at der ikke er atrofi (muskelsvind) i armene.

Relevante forhold og dokumentation

• Klageren er født i 1975 og har læst multimediedesign og arbejdet som Art Director.
• Klageren har fået foretaget to speciallægeerklæringer af B. med ca. et års mellemrum.
• Klageren har fået foretaget en speciallægeerklæring af J., som er bestilt af kommunen.
• Klageren har fået bevilget et fleksjob fra den 15/7 2013 med en ugentlig arbejdstid på 7,5 timer.
• Der foreligger journaludskrifter fra privathospital og kommunen.

Nævnets flertal fandt, at det ikke var tilstrækkeligt godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1/10 2012, og de kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af fortsat forsikringsdækning.

Mindretallet fandt derimod, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, og at selskabet derfor ikke var berettiget til at afvise forsikringsdækning efter den 1/10 2012.

Ankenævnet afgjorde, at klageren ikke fik medhold.