Afvisning af ulykkesforsikringsdækning grundet forudbestående ryglidelse

Klageren havde en ulykkesforsikring i AP Skade og klager over, at selskabet afviste dækning for en anmeldt ulykke. Selskabet afviste med henvisning til, at klagerens gener primært skyldtes en forudbestående lidelse, og at hændelsen ikke medførte et dækningsberettigende varigt mén på 25 %.

Klagerens påstande

• Klageren kom til skade den 8. august 2007 under sit arbejde som social- og sundhedsassistent, da hun hjalp en patient, der mistede balancen. Klageren landede på gulvet med patienten ovenpå sig.
• Hun fik rygsmerter og en jagende fornemmelse i højre ben, og efterfølgende blev der konstateret diskusprolaps.
• Ulykken har medført konstante smerter, søvnforstyrrelser, en sovende fornemmelse i højre balde og dropfod.
• Hun kan ikke længere varetage samme jobfunktion som før ulykken og modtager lønrefusion.
• Patientforsikringen har vurderet méngraden til 42 %, mens Arbejdsskadestyrelsen har fastsat den lavere.
• Klageren mener, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og den efterfølgende patientskade.

Selskabets påstande

• Selskabet fastholder, at klageren er blevet behandlet i overensstemmelse med aftalegrundlaget.
• Der er tale om dækningsfritagelse efter forsikringsbetingelsernes § 23, da klageren inden ulykken led af en mangeårig ryglidelse.
• Subsidiært gøres det gældende, at skaden ikke har fremkaldt en méngrad på minimum 25 %.
• Selskabet henviser til lægelig dokumentation og afgørelser fra Arbejdsskadestyrelsen og Patientforsikringen.
• Forsikringen dækker ikke følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et dækket ulykkestilfælde.
• Arbejdsskadestyrelsen har vurderet klagerens méngrad til 12 %.

Yderligere dokumentation

• Klagerens patientjournaler fra 2001 til 2008 beskriver tidligere rygproblemer og behandlinger.
• En speciallægeerklæring fra 2011 konkluderer, at hændelsen den 8. august 2007 har medvirket til en klar forværring af klagerens tilstand.
• Arbejdsskadestyrelsen anerkendte i 2011 ulykken som en arbejdsskade og fastsatte méngraden til 12 %, senere ændret til 20% i 2013.
• Patientforsikringen har vurderet erhvervsevnetabet til 50 %, men anerkender også, at en del af dette skyldes klagerens grundsygdom.
• Retslægerådet vurderede i 2010, at klagerens gener ses som en konsekvens af en årelang progredierende degenerativ ryglidelse, men at hændelsen den 8. august 2007 i nogen grad kan have forårsaget yderligere progression.

Nævnet finder, at ulykken den 8/8 2007 ikke har medført et dækningsberettigende varigt mén på mindst 25 %. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.