Afvisning af ménerstatning efter knæskade - gyldig aftale om ændring af forsikringsbetingelser

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale ménerstatning for et ulykkestilfælde i 2009. Klageren mente, at ulykken havde medført et varigt mén svarende til mindst 8 %. Hun var også utilfreds med rådgivningen i 2003 vedrørende ændring af forsikringsbetingelserne for udbetaling af ménerstatning.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at ulykken havde medført et varigt mén svarende til 5 %.

Selskabet afviste at udbetale ménerstatning, da klageren og selskabet i 2003 indgik en aftale om, at ulykkesforsikringen først dækkede ved en méngrad på 8 % eller derover. Selskabet henviste til breve fra november og december 2003, hvor klageren blev tilbudt en ny type ulykkesforsikring med en lavere pris, men med dækning først fra en méngrad på 8 %.

Klageren faldt den 2. juni 2009 og beskadigede sit højre knæ. En speciallægeundersøgelse i 2011 konkluderede, at der var diskrepans mellem de konstaterede forandringer i knæet og klagerens symptomer, og at klageren var en kronisk smertepatient.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at klagerens gener i højre knæ skyldtes både følger efter meniskskade og forudbestående gener samt slidgigt. Styrelsen fastsatte det varige mén som følge af ulykken til 5 %.

Klageren anførte, at hun havde fået fejlagtig rådgivning om omlægning af méngraden fra 5 % til 8 %, og at hun var blevet oplyst om, at stort set alle skader ville udløse en méngrad på 8 % eller mere. Hun ønskede ændret ménerstatning og erstatning for dårlig rådgivning.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klagerens ulykkesforsikring var ændret pr. 10. december 2003, og at der var sendt en ny police til hende. Selskabet mente ikke, at der var grundlag for at kritisere behandlingen af ændringen af ulykkesforsikringen. Selskabets lægekonsulenter var enige i Arbejdsskadestyrelsens vurdering af méngraden.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at klageren og selskabet i 2003 indgik en gyldig aftale om at ændre ulykkesforsikringen, således at udbetaling af ménerstatning er betinget af en méngrad på 8 % eller derover. Nævnet fandt intet grundlag for at fastslå, at selskabet havde handlet ansvarspådragende eller at aftalen om ændring af forsikringen var ugyldig. I overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering fandt nævnet, at klageren ikke havde bevist, at hændelsen den 2/6 2009 havde medført et mén svarende til en méngrad på mere end 5 %.