Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter fald fra stige

Klageren havde en heltidsulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en anmeldt ulykke. Selskabet afviste dækning, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem klagerens knægener og ulykken.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 12/2 2007, at han den 4/3 2006 gled på en stige og vred om sit knæ, hvilket resulterede i en operation i oktober 2006. Topdanmark anerkendte først skaden som dækningsberettigende, men afviste senere dækning med henvisning til, at klagerens slidgigt ikke var en følge af ulykken.

Klagerens læge klagede over afvisningen og anførte, at klageren ikke tidligere havde haft knæskader, og at de senere fund klart kunne relateres til vridtraumet. Topdanmark indhentede en speciallægeerklæring, som konkluderede, at skaderne i knæet var opstået i forbindelse med ulykken, og at slidgigten var accelereret på grund af denne. Speciallægen mente, at situationen var stationær, men at yderligere operationer kunne blive nødvendige.

Topdanmarks rådgivende læger mente, at knælidelsen var slidgigt og ikke et ulykkestilfælde, da der ikke var beskrevet bruskforandringer ved den første MR-scanning. Selskabet foreslog, at spørgsmålet om årsagssammenhæng blev forelagt for Arbejdsskadestyrelsen.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at méngraden var under 5 procent, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 18, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener. Styrelsen lagde vægt på, at klageren ifølge journaloplysninger havde haft smerter i knæet i nogle uger forud for speciallægebesøget, men at han ifølge andre oplysninger ikke havde haft knægener i seks måneder forud for hændelsen i oktober 2006. Arbejdsskadestyrelsen var opmærksom på speciallægeerklæringen, men fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng.

Klageren fastholdt, at han havde krav på ménerstatning og henviste til speciallægeerklæringen, der vurderede méngraden til 13-15 procent. Topdanmark fastholdt deres afgørelse med henvisning til Arbejdsskadestyrelsens vurdering.

Nævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte Arbejdsskadestyrelsens vurdering efter sin gennemgang af sagen. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning i anledning af hændelsen den 4/3 2006. Klagen tages ikke til følge.