Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for dissemineret sklerose og blodprop i hjernen

Klageren er omfattet af en pensionsordning i Lægernes Pensionskasse, der indeholder dækning ved udvalgte kritiske sygdomme. Klageren anmeldte to kritiske sygdomme: dissemineret sklerose (MS) og blodprop i hjernen, men Lægernes Pensionskasse afviste at udbetale forsikringssum for begge diagnoser.

Klagerens påstande

• Klageren fik konstateret MS i juli 2007 og erkendte i 2010, at hun sandsynligvis ikke ville forblive på arbejdsmarkedet til hun var 65 år. Hun anfører, at LPK ved et møde ikke oplyste hende om retten til en engangssum ved kritisk sygdom.
• Klageren fik en blodprop i hjernen i april 2012 og oplever taleforstyrrelser og træthed. Hun har mistet 250.000 kr. i indtægt i 2012 sammenlignet med 2011.
• Klageren ønsker 2 x 150.000 kr. fra LPK for begge diagnoser.

Selskabets svar

• Selskabet anerkender diagnosen dissemineret sklerose, men afviser kravet som forældet. De henviser til, at klageren blev bekendt med diagnosen i 2007, og kravet derfor er forældet efter Forsikringsaftaleloven § 29 (dagældende 2-årige forældelsesfrist) ved anmeldelsen i august 2012. Kravet ville også være forældet efter overgangsreglerne til forældelsesloven, der trådte i kraft 1. januar 2008.
• Selskabet afviser dækning for blodprop i hjernen, da journaloplysninger ikke dokumenterer blivende taleforstyrrelser, lammelser eller intellektuel reduktion, som krævet i forsikringsbetingelsernes § 4 E.
• Selskabet mener at have overholdt reglerne i god skik - bekendtgørelsen, idet det ikke er godtgjort, at medlemmet har stillet konkrete spørgsmål til dækningen ved udvalgte kritiske sygdomme, eller at de oplysninger, medlemmet i øvrigt fik på mødet med medlemskonsulenten, var mangelfulde eller forkerte.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet begrunder afgørelsen med, at kravet vedrørende dissemineret sclerose er forældet, da klageren først foretog et retsligt skridt ved indgivelse af klagen til Ankenævnet for Forsikring den 25. februar 2013, hvilket var efter forældelsesfristen.

Nævnet finder desuden, at klageren ikke har bevist, at blodproppen i hjernen har medført blivende neurologiske følger i form af taleforstyrrelser, lammelser eller intellektuel reduktion, som krævet i forsikringsbetingelserne. Da betingelserne for udbetaling af forsikringssummen for blodprop i hjernen ikke er opfyldt, kan nævnet heller ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning for denne diagnose.