Sampension KP Livsforsikring A/S - Afslag på invalidepension og invalidesum grundet eksisterende erhvervsevnetab ved optagelse i pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikret, født i 1974, der har en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at udbetale invalidepension og invalidesum efter sygemelding fra den 24. juni 2010.

Sagens baggrund

Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne allerede var varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv, da han blev optaget i pensionsordningen den 1. oktober 2009. Denne vurdering er baseret på rent helbredsmæssige kriterier.

Klageren anfører:

• Han havde fuldtidsarbejde fra 15. september 2009 og blev optaget i gruppeforsikring uden helbredserklæring eller forbehold.
• Han stoppede sit tidligere fuldtidsarbejde den 14. september 2009 efter 15 års ansættelse.
• Han blev erklæret fuldstændig rask i januar 2009.
• Han blev varigt stationær invalid den 24. juni 2010 efter 9 måneders ansættelse og sygemeldt frem til tilkendelse af førtidspension den 1. juni 2012.
• Han ønsker månedlig invaliderente og invalidesum udbetalt fra gruppelivsforsikringen.

Selskabet anfører:

• Ifølge pensionsregulativets § 5 B skal erhvervsevnen være varigt nedsat med mindst 2/3 i ethvert erhverv på grund af sygdom eller ulykke, vurderet ud fra både helbredsmæssige og erhvervsmæssige kriterier.
• Ifølge § 7 A er der ingen dækning, hvis medarbejderen allerede ved optagelsen havde et erhvervsevnetab på mindst 2/3 vurderet ud fra rent helbredsmæssige kriterier.
• Klageren søgte dækning på grund af skizofreni, hvor de første symptomer opstod den 24. juni 2010 ifølge ansøgningen.
• Lægeoplysninger viser, at de psykiske problemer debuterede i 1998, og klageren fik medicin mod synshallucinationer og søvnløshed.
• Han havde første kontakt til psykiatrisk skadestue i maj 2004 med paranoid psykose og blev henvist til 'Klinik for Unge med Skizofreni', hvor han fik diagnosen paranoid skizofreni.
• Han var indlagt i psykiatrisk regi i maj 2007 på grund af psykose og vrangforestillinger.
• Han arbejdede hos ... Maskinfabrik fra 1994, men ansættelsen ophørte i 2009, da fabrikken gik konkurs. Han fik nyt job hos ... og blev optaget i Sampension den 1. oktober 2009.
• I juni 2010 blev han igen indlagt med psykose og hallucinationer.
• Han blev opsagt med øjeblikkelig virkning den 29. juni 2010 på grund af udeblivelser.
• En speciallægeerklæring fra 2011 konkluderer, at der er tale om en kronisk tilstand, der udvikler sig negativt.
• Klageren blev tilkendt førtidspension den 1. juni 2012.
• Selskabet vurderer, at klageren allerede ved optagelsen i pensionsordningen havde et varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 i alle erhverv på grund af skizofreni, der havde manifesteret sig med svære symptomer i mange år før tegning.
• Der er direkte årsagssammenhæng mellem det nuværende erhvervsevnetab og de gener, klageren havde før optagelsen i ordningen, hvilket omfattes af den generelle begrænsning.
• Selskabet fastholdt afgørelsen efter klagerens henvendelse.
• Selskabet har vurderet den generelle begrænsning efter rent helbredsmæssige kriterier, jf. § 7A i pensionsregulativet.
• Selskabet gør gældende, at klageren led af skizofreni med alvorlige symptomer ved optagelsen i pensionsordningen, og at der er en direkte sammenhæng mellem det nuværende erhvervsevnetab og det erhvervsevnetab på 2/3, han havde ved optagelsen.

Selskabet ønskede at indhente en udtalelse fra Videncentret for Helbred og Forsikring, men klageren ønskede ikke at give samtykke hertil.

Nævnet fandt det godtgjort, at klagerens erhvervsevne på grund af skizofreni var betydeligt nedsat ved optagelsen i pensionsordningen den 1/10 2009.

Klageren blev sygemeldt den 24/6 2010 på grund af udviklingen i lidelsen, som forud for optagelsen i pensionsordningen havde manifesteret sig ved bl.a. tilbagevendende psykoser og vrangforestillinger.

På denne baggrund fandt nævnet, at selskabet havde været berettiget til at afslå dækning under henvisning til pensionsregulativets § 7A.

Det, som klageren i øvrigt havde anført, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.