Afgørelse om afvisning af dækning for skulderskade efter ulykkestilfælde

Klageren havde en ulykkesforsikring i Gjensidige Forsikring ASA og klagede over, at selskabet havde afvist at dække en skulderskade, som hun pådrog sig i forbindelse med et anmeldt ulykkestilfælde den 13/8 2010. Selskabet anerkendte ulykkestilfældet som omfattet af forsikringen og dækkede en tandskade, men afviste efterfølgende at dække skulderskaden med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og skuldergenerne.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 10/11 2010, at hun besvimede og slog hovedet i et marmorgulv under en ferie i Spanien den 13/8 2010, hvorved hun flækkede overlæben og slog en fortand løs. Selskabet dækkede tandskaden.

I brev af 13/11 2011 anmeldte klageren, at hun ved ulykken tillige havde beskadiget en rotatorsene og var blevet opereret den 3/5 2011. Selskabet afviste at anerkende skulderskaden med henvisning til, at klageren ikke havde haft gener fra skulderen før 4½ måned efter uheldet, og at det derfor ikke var dokumenteret, at generne fra hendes højre skulder stammede fra uheldet den 13/8 2010.

Klageren anførte, at hun lige siden uheldet havde haft store smerter først med overlæbe, dernæst tand og derefter arm/skulder. Hun mente, at smerterne fra hovedet kunne have overskygget smerterne fra armen/skulderen, men at overrivningen af rotatorsenen kun kunne være sket ved et decideret fald.

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klageren skulle sandsynliggøre, at hendes skulderskade stammede fra faldet i august 2010, hvilket de mente ikke var sket. De påpegede, at der ikke var oplysninger om skuldergener i den spanske lægejournal umiddelbart efter uheldet, i egen læges journal ca. 14 dage efter uheldet eller i nogen af klagerens skadesanmeldelser, selvom hun fik massagebehandlinger i denne periode. Selskabet anførte desuden, at ruptur af senen også kunne skyldes aldersbetinget slid og degenerative forandringer af senens struktur.

Klageren fremlagde en vurdering fra operatøren på privathospitalet, der udtalte, at skaden kunne være opstået som følge af et traume et år tidligere, og at der ikke var stor sandsynlighed for, at den var opstået udelukkende som følge af slid.

Selskabet anførte, at en udtalelse fra en læge på et teoretisk grundlag ikke udgjorde tilstrækkeligt bevis, og at der ikke var nævnt noget om en skulderskade i det lægelige materiale umiddelbart efter faldet, og da smerterne opstod 4½ måned efter faldet, blev der heller ikke nævnt noget om en sammenhæng med faldet.

Nævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem hændelsen den 13/8 2010 og klagerens skuldergener. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.