Afvisning af ulykkesforsikring efter fald på ski - manglende dokumentation for straksskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade efter en skiulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 29. maj 2022, at han den 14. februar 2021 faldt på ski og slog sin højre skulder. Han søgte ikke lægehjælp umiddelbart efter ulykken, da han forventede, at generne ville forsvinde, og på grund af risiko for smitte under COVID-19-pandemien. Først den 27. maj 2022 henvendte han sig til sin egen læge med skuldergener. En MR-scanning i februar 2023 konstaterede en fuldtykkelsesruptur af supraspinatussenen og en partiel læsion af infraspinatus. Det fremgår, at et andet forsikringsselskab har anerkendt ulykken og udbetalt erstatning for et varigt mén på 10%.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker, at Tryg anerkender hele udredningen, méngraden og udbetaler erstatning, ligesom det andet forsikringsselskab har gjort. Han argumenterer for, at den forsinkede lægekontakt skyldtes COVID-19-situationen og en forventning om selvhelbredelse. Han fastholder, at han ikke har haft andre faldepisoder, og at en kammerat kan bekræfte ulykken og de efterfølgende skuldergener. Han mener, at skadestidspunktet ikke bør være afgørende for en heltidsulykkesforsikring.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at det ikke er dokumenteret, at skaden er sket ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet lægger vægt på, at klageren først henvendte sig til læge 1 år og 3 måneder efter den angivne skadedato, hvilket stiller klageren i en bevismæssig vanskelig situation. Selskabet anfører, at det ikke er bundet af andre selskabers afgørelser, og at den fremlagte vidneudtalelse betragtes som en efterrationalisering, der ikke kan lægges til grund. Selskabet bemærker desuden, at egen læges objektive undersøgelse i juni 2022 kun fandt let impingement, hvilket ikke nødvendigvis forudsætter et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på skadeanmeldelse, journalnotater fra egen læge og hospital, en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring samt en vidneerklæring. Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker skader som følge af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet bemærker, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Nævnet lægger vægt på, at klageren først henvendte sig til læge med skuldergener den 27. maj 2022, hvilket er 1 år og 3 måneder efter den angivne skadedato den 14. februar 2021. Der er således ikke dokumentation for strakssymptomer eller vedvarende gener i skulderen i tidsnære journaler. Egen læges objektive undersøgelse den 14. juni 2022 fandt kun let impingement i højre skulder, hvilket efter selskabets opfattelse ikke forudsætter, at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Den omstændighed, at et andet forsikringsselskab har anerkendt ulykken og udbetalt godtgørelse, er ikke bindende for Tryg Forsikring A/S og kan ikke føre til en ændret vurdering. Klagerens vidneudtalelse betragtes som en efterrationalisering og kan derfor ikke lægges til grund.

Nævnet bemærker desuden, at en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – som er en relevant myndighed på området – efter nævnets vurdering må forventes at nå til samme resultat, da den manglende tidsnære dokumentation er et centralt problem. Klagerens øvrige anbringender, herunder årsagen til den forsinkede lægekontakt (COVID-19), kan ikke føre til et andet resultat.