Sag om afvisning af dækning for implantatbehandling efter ulykkestilfælde

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over LB Forsikring A/S' afvisning af at dække udgifter til implantatbehandling af tanden 1+. Selskabet afviste dækning, da de ikke fandt det godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem et ulykkestilfælde i februar 2010 og behovet for implantatbehandling.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte en skade dateret 22/3 2012, hvor han oplyste at han i februar 2010 under leg med sin søn havde fået en skade på tanden 1+.
• Journaludskrifter fra klagerens tandlæge beskrev, at klageren i marts 2010 havde fået et slag på fortænderne af sin søn, hvilket medførte ømhed i tanden 1+. I marts 2012 tabte klageren fortandskronen, da han bed i en sandwich.
• Klagerens far, der er tandlæge, anførte at der under leg i februar 2010 ramte sønnen klagerens overmundsfortænder, hvilket medførte en ømhed i fortænderne især 1+, som er rodbehandlet og kronebehandlet.
• Selskabet fastholdt afvisningen af dækning, idet de anførte at tanden 1+ efter skaden i 1986 var blevet forsynet med en (for) kort 'stift', hvilket havde medført en ikke-optimal retention. Kronen havde derfor en stærkt begrænset holdbarhed, hvilket også er årsagen til at tanden faldt ud, da klageren spiste en sandwich.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at der var en klar årsagssammenhæng mellem slaget i februar 2010 og den efterfølgende skade. Han henviste til en udtalelse fra sin far, der er tandlæge, som mente at kunne se en tværgående rodfraktur på et røntgenbillede fra 2010.
• LB Forsikring A/S fastholdt, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for en årsagssammenhæng. De henviste til, at klageren ikke havde haft vedvarende gener fra tanden i perioden mellem ulykken i 2010 og skaden i 2012. Selskabet anførte desuden, at kronen på tanden allerede inden hændelsen i februar 2010 var uden holdbarhed.

Nævnet fandt, at holdbarheden af kronen på tand 1+ allerede var stærkt begrænset før hændelsen i februar 2010, hvilket sandsynligvis var årsagen til, at tanden faldt ud under spisning af en sandwich. På baggrund af dette og de øvrige oplysninger i sagen, fandt nævnet det ikke godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og behovet for implantatbehandling. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.