Sampension KP Livsforsikring A/S: Afvisning af helbredsbetingede ydelser grundet forudbestående invaliditet

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i Sampension KP Livsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser.

Baggrund

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover på tidspunktet for hendes optagelse i pensionsordningen den 1/4 2009.

Klageren, født i 1956, blev ansat i den pensionsgivende stilling den 1/4 2009 på ordinære vilkår - 37 timer om ugen. Siden december 2010 har hun været deltidssygemeldt og arbejdede 4-5 timer ugentligt. I juni 2011 blev hun heltidssygemeldt. Hendes løn og præmieindbetalinger ophørte den 1/3 2011. Ved afgørelse af 2/2 2012 blev klageren tilkendt førtidspension med virkning fra den 1/3 2012, og den 14/12 2011 ansøgte hun om dækning ved tab af erhvervsevne på grund af ryglidelse med kroniske smerter og med tre operationer af discus.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun på optagelsestidspunktet havde sin fulde erhvervsevne, og at hendes ansættelse var et almindeligt ansættelsesforhold, hvor hun udnyttede mere end 1/3 af normal arbejdsevne. Klageren mente, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 på optagelsestidspunktet.
• Selskabet anførte, at klageren allerede på tidspunktet for optagelsen, 1. april 2009, havde så svære helbredsmæssige problemstillinger, at erhvervsevnen var varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv, ud fra en rent helbredsmæssig vurdering. Selskabet henviste til klagerens samlede sygdomsbillede bestående af hovedpine, migræne, kroniske nakke- og lænderygsmerter, medicinoverforbrug gennem mange år, periodevis alkoholoverforbrug og tilbagevendende depressioner siden 2005.

Ankenævnet fandt, at Sampension KP Livsforsikring A/S ikke havde tilstrækkeligt bevist, at klagerens erhvervsevne allerede ved optagelsen i pensionsordningen var varigt nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, jf. pensionsregulativets § 7A. Nævnet fandt det heller ikke bevist, at klagerens lidelser havde en sådan sammenhæng med det erhvervsevnetab, som hun havde ved optagelsen i pensionsordningen, at dette kunne begrunde, at begrænsningen i § 7A fandt anvendelse.

Konklusion

Selskabet var ikke berettiget til at afslå dækning med henvisning til pensionsregulativets § 7, og selskabet skulle derfor genoptage sagens behandling.

Afgørelse

Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skulle anerkende, at det ikke havde været berettiget til at afvise at udbetale helbredsbetingede ydelser med henvisning til klagerens forudbestående invaliditet.