Alka afvisning af dækning for kritisk sygdom: Spørgsmål om dækning af advokatudgifter

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka. Selskabet afviste først at udbetale forsikringssummen for kronisk leukæmi, som klageren fik konstateret i 2011, med henvisning til Forsikringsaftaleloven § 1. Selskabet henviste til, at klageren tidligere havde haft kræftdiagnoser i 2003 og 2006, og at forsikringen først trådte i kraft i 2009 med en karensperiode. Selskabet mente, at betingelserne for dækning af 2. gangs kræft i forsikringsbetingelsernes § 10, G/H ikke var opfyldt, da der ikke var gået mere end 7 år siden sidste kræftdiagnose/aktive lægelige behandling.

Klageren var uenig og anførte, at der allerede i 2004 var tvivl om den første diagnose, og at en biopsi fra 2003 i 2007 blev vurderet som CLL, hvorfor han mente at have haft CLL siden 2003.

Selskabet fastholdt afgørelsen, hvorefter klageren kontaktede en advokat. Advokaten argumenterede for, at der var forløbet mere end 7 år fra den sidste aktive kræftbehandling i marts 2004 til diagnosticeringen af kronisk lymfatisk leukæmi i stadium B i marts 2011. Advokaten henviste til, at kontrolbesøg ikke betragtes som behandling, jf. forsikringsbetingelsernes § 10 G.

Efter advokatens henvendelse anerkendte selskabet klagerens krav om udbetaling af forsikringssummen. Klageren krævede efterfølgende, at selskabet erstattede hans advokatudgifter, hvilket selskabet afviste med henvisning til, at sagen ikke var af en sådan karakter, at advokatbistand havde været nødvendig. Selskabet henviste til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, og anførte, at klageren havde fået klagevejledning og selv kunne have indbragt sagen for Fællesnævnet.

Ankenævnet bestemte, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka skulle dække rimelige advokatomkostninger med i alt 8.000 kr. plus moms. Nævnet fandt det sandsynliggjort, at advokatens mellemkomst i den konkrete situation havde været rimelig og nødvendig, da selskabet havde afvist dækning to gange, før advokaten påklagede afgørelsen til selskabets klagenævn, som derefter anerkendte klagerens krav.