Tryg Forsikring: Afvisning af dækning for ulykkestilfælde pga. manglende årsagssammenhæng og lav méngrad

Klageren har en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at dække et anmeldt ulykkestilfælde. Den 3. december 2006 trådte klageren på et løst brønddæksel, der drejede rundt, hvorved hans ben forsvandt ned i brønden, og han beskadigede ben og ryg. Tryg Forsikring afviser dækning, da klagerens méngrad som følge af ulykkestilfældet er vurderet til at være mindre end 5 %.

Sagens omstændigheder

Klageren blev undersøgt af en speciallæge i ortopædkirurgi, der beskrev et voldsomt vrid i ryggen samt højre hofte. Klageren oplevede efterfølgende stikkende smerter i højre underben. En CT-scanning viste prolaps. Klageren blev opereret, men oplevede ikke nogen effekt af indgrebet og blev reopereret. Det seneste kirurgiske indgreb har fjernet de radikulære smerter på ydersiden af højre underben, men klageren oplever nu tiltagende smerter fra ryggen. Han har endvidere en konstant sovende fornemmelse på ydersiden af højre fod og ud i de små tæer.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at méngraden er mindre end 5 procent, jf. Erstatningsansvarsloven § 4. Styrelsen vurderede, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen den 3. december 2006 og klagerens gener i hofte, ryg og ben, idet der ikke er sandsynliggjort symptomdebut i nær tidsmæssig sammenhæng med hændelsen. Generne vurderes at være forårsaget af forudbestående forhold samt degenerativ rygsygdom, samt at nervepåvirkningen kan skyldes hofteoperationen.

Klagerens advokat anmodede Arbejdsskadestyrelsen om en fornyet udtalelse, idet der var forkerte oplysninger om selve ulykken og kontakt til skadestue. Arbejdsskadestyrelsen fastholdt, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens lænderyggener, idet der ikke er de fornødne brosymptomer.

Tryg Forsikring afviste klagerens krav om udbetaling. En speciallæge i ortopædkirurgi kommenterede Arbejdsskadestyrelsens udtalelser og anførte, at hans radikulerende smerter i højre ben skulle relateres til ryggen og faldtraumet den 3. december 2006. En overlæge i anæstesiologi anførte, at klagerens smerter ikke stammer fra hans alloplastik-operation, men kan forklares med traume mod foden og crus.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at han fik et kraftigt vrid i ryggen, da han faldt halvt ned i brønden, og at sagen er anmeldt til politiet. Han mener, at Arbejdsskadestyrelsen har misforstået den faktiske hændelse og beskriver forløbet med forkerte oplysninger. Han ønsker at Tryg udbetaler for méngrad, min. 12% som de øvrige selskaber har gjort.

Tryg Forsikring anfører, at der ikke er tidsmæssig årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens nuværende gener, hvorfor méngraden som følge af ulykkestilfældet er mindre end 5%. De henviser til forsikringsbetingelserne, der angiver, at forsikringen ikke dækker forudbestående sygdom.

Nævnet udtaler, at Arbejdsskadestyrelsens læger ikke er enige med flere af de behandlende læger i sagen. Da nævnet ikke kan afgøre, hvem der har ret, henvises parterne til at afgøre sagen ved domstolene, hvor der kan ske bevisførelse og indhentes udtalelse fra Retslægerådet.

Som følge heraf afstår nævnet fra at behandle sagen, jf. vedtægternes § 4.

Herefter bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.