Sag om afvist dækning for ulykkestilfælde pga. manglende årsagssammenhæng

Klageren har en heltidsulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klager over, at selskabet har afvist dækning for et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet begrunder afvisningen med, at Arbejdsskadestyrelsen ikke fandt årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte i august 2010, at hun i 2009 slog sin skulder, da hun rejste sig under et skrivebord. Første lægebesøg fandt sted i maj 2010. Selskabet anerkendte umiddelbart skaden med forbehold for forudbestående lidelser.

En røntgenundersøgelse viste svære artroseforandringer og forkalkning. En speciallægeerklæring fra april 2011 beskrev klagerens symptomer og konkluderede, at der overvejende var degenerative forandringer i skulderen, og at årsagssammenhængen ikke var entydig. Lægen konstaterede dog også en ikke-gennemgående skade på en af styresenerne, hvilket kunne indikere følger efter en ulykke.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede i september 2011, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og skuldergenerne, idet der ikke var primærklager over traumet, generne debuterede senere, og læge først blev kontaktet syv måneder efter hændelsen. Klageren anmodede om revurdering og anførte vedvarende smerter siden ulykken og fysioterapeutisk behandling fra marts til maj 2010. Arbejdsskadestyrelsen fastholdt sin vurdering.

Klageren har anført, at hun aldrig før ulykken havde skader eller gener i skulderen, men at hun i dag har varige mén, der klart overstiger 5 procent.

Selskabet fastholder, at der ikke er påvist årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens gener. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvorefter forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, men ikke udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Selskabet henviser desuden til Forsikringsaftaleloven § 22 om oplysningspligt.

Nævnet har noteret sig, at selskabet ikke har påberåbt sig, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er endelig, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 14.1.1.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet intet grundlag for at tilsidesætte selskabets og Arbejdsskadestyrelsens vurdering.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.