Sag om afvisning af udbetaling af dødsfaldssum efter ulykkestilfælde pga. påstået forfrysning

Klageren er ægtefælle til afdøde, der havde en ulykkesforsikring i LB Forsikring A/S. Klageren indgav en klage over selskabets afvisning af at udbetale dødsfaldssummen efter et anmeldt ulykkestilfælde, hvor forsikrede afgik ved døden.

Sagens omstændigheder

• Ifølge klageren døde forsikrede som følge af akut myokardieinfarkt (AMI) forårsaget af forfrysning.
• Forsikringen dækker ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, inklusiv personskade som følge af forfrysning. Dog dækkes sygdomstilfælde samt ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er sygdom eller en bestående lidelse, ikke.
• Selskabet afviste dækning, da de mente, at dødsfaldet skyldtes sygdom og ikke en dækningsberettigende forfrysningsskade.
• Klageren anmeldte dødsfaldet og beskrev, at hendes mand havde arbejdet i haven i -14 grader, hvor han pludselig fik et ildebefindende med vejrtrækningsproblemer og smerter i venstre arm. Han kæmpede sig ind i huset, og senere blev han kørt på skadestuen, hvor han døde af hjertestop.
• Selskabet modtog en udskrift af hospitalsjournalen, hvoraf det fremgik, at patienten blev indbragt med hjertestop og var kendt med KOL i mild grad. Den umiddelbare dødsårsag blev angivet som AMI.

Parternes argumenter

• Selskabet afviste at udbetale dødsfaldssummen, da de mente, at dødsfaldet var forårsaget af hjertestop, og at ulykkesdefinitionen ikke var opfyldt. De henviste til, at udsættelse for kulde ikke i sig selv er en pludselig hændelse.
• Klageren argumenterede for, at dødsfaldet skyldtes AMI forårsaget af den meget hårde frost, og at der således var tale om en dækningsberettigende ulykke. Hun anførte, at hendes mand aldrig havde haft hjerteproblemer tidligere, og at det pludselige ildebefindende opstod, da han arbejdede ude i frosten.
• Klageren fremhævede, at forsikringsvilkårene dækker ildebefindende og forfrysninger, og at kulden var årsagen til sammentrækning af blodtilførslen til hjertemusklen, hvilket førte til hans død.
• Selskabet fastholdt afvisningen og henviste til deres rådgivende læges opfattelse, at hjerteproblemet ikke skyldtes en forfrysningsskade, og at der ikke var omtalt forfrysningsskade i ambulance- eller hospitalsjournalen.
• Klageren bestred selskabets læges opfattelse og anførte, at der ikke var foretaget en journaloptagelse med henblik på at undersøge for forfrysninger i den akutte situation.

Nævnet fandt, at den umiddelbare dødsårsag var akut myokardieinfarkt (AMI), og at det ikke var godtgjort, at der var tale om en dækningsberettigende medvirkende dødsårsag, herunder forfrysning. AMI blev karakteriseret som en pludselig hændelse, der er dækningsundtaget i medfør af forsikringsbetingelsernes punkt 6.1. Selv hvis det kolde vejr havde haft indvirkning på hjertestoppet, kunne tilfældet ikke henføres til dækningstilsagnet vedrørende ildebefindende eller forfrysning. Nævnet fandt derfor ikke anledning til at kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.