LB Forsikring A/S' afvisning af dækning for ulykkestilfælde

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at LB Forsikring A/S har afvist at yde dækning for et ulykkestilfælde, der skete den 28. september 2010, hvor klageren faldt under en løbetur og slog hovedet.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, LB Forsikring A/S, men selskabet afviste dækning, da de mente, der ikke var tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at klagerens nakke- og hovedpineproblemer stammede fra uheldet, og at hændelsen ikke havde medført varige følger svarende til en méngrad på 5 % eller derover.
• Klageren anførte, at han straks fik hovedpine og ondt i nakken efter faldet. Han søgte først lægehjælp den 6. oktober 2010, hvor han forelagde problemet for sin læge, som dog ikke noterede det i journalen. Senere kontaktede han en kiropraktor.
• LB Forsikring forelagde sagen for Arbejdsskadestyrelsen for at få en vurdering af méngraden og årsagssammenhængen.
• En speciallægeerklæring konkluderede, at klageren havde pådraget sig en forvridning i halshvirvelsøjlen og udviklet en lettere kronisk smertetilstand.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at det varige mén efter ulykken var mindre end 5 %, og at de aktuelle gener i nogen grad var forudbestående, men at der var sket en lettere forværring af nakkegenerne ved ulykken.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at skaden opfylder betingelserne for dækning, og at afvisningen sker, fordi selskabet ikke tror på ham eller hans læge. Han søger dækning for behandlingsudgifter.
• LB Forsikring A/S fastholder afvisningen, da de mener, der ikke er dokumentation for, at nakke- og hovedpineproblemerne stammer fra ulykkestilfældet. De lægger vægt på den sene kontakt til læge/kiropraktor og at klageren havde behandlingskrævende nakkeproblemer inden ulykken.

Ankenævnet bestemmer, at LB Forsikring A/S skal anerkende, at klageren er berettiget til forsikringsdækning for de afholdte nødvendige udgifter til behandling. Selskabet skal genoptage sagen for at vurdere størrelsen af disse udgifter, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.50.

Klagen om ménerstatning tages ikke til følge, idet nævnet er enig med Arbejdsskadestyrelsens vurdering om, at der ikke kan pålægges udbetaling af ménerstatning i anledning af ulykkestilfældet.