Afvisning af dækning fra afbestillingsforsikring grundet forudeksisterende sygdom som årsag til faldulykke

To forsikringstagere tegnede den 26. januar 2012 en afbestillingsforsikring hos Gouda Rejseforsikring for en rejse til Mallorca med afrejse den 22. februar 2012. Den ene klager (en 83-årig mand) faldt den 17. februar 2012, hvorefter de afbestilte rejsen og anmeldte skaden. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at årsagen til afbestillingen var en forudeksisterende sygdom.

Parternes påstande

Klagernes advokat gjorde gældende:

• Faldet skyldtes en ulykke med en tung indkøbskurv og ikke svimmelhed eller en forudeksisterende sygdom. Afbestillingen var begrundet i de skader, klageren pådrog sig ved faldet.
• Klagerens tidligere svimmelhed var et overstået problem fra før, han fik pacemaker.
• Den medrejsende klager skulle have dækning uanset hvad, da hendes forsikring dækker, hvis en medrejsende afbestiller. Betingelserne specificerer ikke, at medrejsendes afbestilling skal være dækningsberettiget.
• Klagerne havde ikke modtaget forsikringsbetingelserne og anså dem derfor ikke for vedtaget.

Forsikringsselskabet (Gouda) gjorde gældende:

• Afbestillingen skyldtes en forudeksisterende og ustabil lidelse. Selskabet henviste til klagerens lægejournal, der viste 11 faldepisoder, indlæggelse for hjerteproblemer, pacemakeroperation i november 2011 og en konsultation for "voldsom svimmelhed" den 4. januar 2012 – kort før rejsen blev bestilt.
• Lægeerklæringen angav "besvimelse (Lipotymi)" og dårlig balance som årsag til faldet.
• I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 8a dækkes sygdomme, der var til stede ved køb af forsikringen, ikke, medmindre tilstanden har været stabil i 3 måneder forinden, hvilket ikke var tilfældet her.
• Den medrejsendes ret til dækning var betinget af, at den primære afbestilling var en dækningsberettiget hændelse (akut sygdom), hvilket den ikke var.

Afgørelse: Klagerne får ikke medhold

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse.

• Vedrørende Klager 1: Nævnet lagde til grund, at afbestillingen skyldtes et fald den 17. februar 2012. Baseret på klagerens patientjournal, som dokumenterede hospitalsindlæggelse i oktober/november 2011, 11 tidligere faldepisoder, anlæggelse af pacemaker og et anfald af "voldsom svimmelhed" den 4. januar 2012, fandt nævnet det sandsynliggjort, at faldet skyldtes hans forudeksisterende sygdom. Da sygdommen eksisterede før købet af forsikringen den 26. januar 2012 og ikke var en akut opstået sygdom, kunne selskabet med rette afvise dækning.

• Vedrørende forsikringsbetingelserne: Selvom betingelserne kun var tilgængelige online og muligvis ikke levede op til kravet om et varigt medie, anså nævnet undtagelsen for forudeksisterende sygdomme for at være en sædvanlig betingelse. Klageren kunne derfor ikke forvente dækning i denne situation.

• Vedrørende Klager 2 (medrejsende): Da det ikke var godtgjort, at afbestillingen skyldtes en akut sygdom hos hendes medrejsende, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 7.1 a, kunne selskabet også afvise hendes krav.