Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet tidligere aneurisme

Sagens omstændigheder

Klageren havde en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos AP Pension. Hun klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom, nemlig en sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (aneurisme) med behov for operation, jf. forsikringsbetingelsernes § 14 I.

Selskabet erkendte, at klagerens sygdom opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 14 I, men afviste udbetaling med henvisning til, at klageren i 1983 i Sverige fik stillet en diagnose, der er omfattet af forsikringsbetingelsernes § 14 H og I.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun ved tegning af forsikringen i 2007 oplyste om sin tidligere hjerneblødning i 1983, og at selskabet godkendte forsikringen. Hun mente, at der var tale om to forskellige kritiske sygdomme, og at hun derfor var berettiget til udbetaling.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 15, nr. 4, som fastslår, at forsikringen ikke dækker diagnoser som beskrevet i §§ 14 H og I, hvis forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose som beskrevet i §§ 14 H eller I. Selskabet fastholdt, at klageren i 1983 fik stillet diagnosen aneurisme og blev opereret for dette, hvilket også blev konstateret ved skanning.

Klagerens yderligere anbringender

Klageren anførte, at forsikringsbetingelserne var blevet ændret uden hendes viden, og at hun først blev opmærksom på ændringerne, da hun ansøgte om udbetaling. Hun følte sig dårligere stillet end ved tegning af forsikringen.

Selskabets svar

Selskabet oplyste, at der var tale om en gruppeforsikring, og at information om ændringer i forsikringsbetingelserne var blevet udsendt til de forsikrede i september 2009 via sparekasserne og ForSikringsSamarbejde A/S (FSS). Selskabet mente at have godtgjort, at klageren havde modtaget de nye forsikringsbetingelser. Subsidiært gjorde selskabet gældende, at klageren ifølge den foreliggende dokumentation havde en aneurisme i 1983, og at hun derfor ikke ville kunne opnå udbetaling for en ny aneurisme efter § 2E i de forsikringsbetingelser, der var gældende på tegningstidspunktet, da forsikringen ikke omfatter diagnoser, som er diagnosticeret eller behandlet inden forsikringstidens begyndelse.

Nævnet fandt, at klageren opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 14 H ved sygdommen i 1983, selvom hjernebeskadigelsen ikke blev påvist ved en hjernescanning, men ved en operation, hvilket ansås for stærkere bevis. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning, da klageren tidligere havde fået stillet samme diagnose. Klageren fik derfor ikke medhold.