Sag om afvist erhvervsevnetabsdækning efter knæskade

Klageren havde via en tidligere ansættelse tegnet en firmapensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i SEB Pension. Forsikringen trådte i kraft den 1/7 2008. Han klager over, at selskabet har afvist udbetalinger i anledning af et anmeldt erhvervsevnetab.

Selskabet har afvist udbetalinger ved tab af erhvervsevne med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at hans erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad i uafbrudt 3 måneder, før forsikringen var bortfaldet den 1/8 2009.

Den tegnede pensionsordning giver ret til invalideydelser og præmiefritagelse, såfremt forsikredes erhvervsevne grundet sygdom eller ulykke bliver nedsat med mindst 50 % af den fulde erhvervsevne. Der er en karensperiode på 3 måneder.

Klageren kom ved skiløb i Tjekkiet til skade med sit højre knæ den 28/3 2009. Han blev undersøgt på skadestue den 1/4 2009. Klageren havde fortsatte smerter og blev undersøgt på privathospital den 5/6 2009 og opereret samme sted den 24/6 2009 for total ACL-læsion. Den 14/9 2009 konstateres fremgang ved kontrolbesøg på privathospitalet, ligesom der igen den 20/10 2009 konstateres bedring i knæet. Ved kontrol på samme hospital den 17/3 2010 fremgår bl.a. af journalen, at han fortsat havde gener.

Der blev efterfølgende foretaget den anbefalede operation på et andet hospital den 18/5 2010.

Da klageren fortsat havde gener, fik han foretaget en MR-scanning på et andet privathospital den 2/12 2010. Klageren fik herefter foretaget re-rekonstruktion af forreste korsbånd henholdsvis den 24/2 og 24/4 2011 på et privathospital.

Klageren indsendte anmeldelse om tab af erhvervsevne den 4/11 2011. Han har i anmeldelsen bl.a. anført, at han kom under behandling den 24/6 2009, og at han havde første fraværsdag den 30/3 2009. På spørgsmålet om, hvorvidt han har været sygemeldt i en uafbrudt periode siden første fraværsdag, har han afkrydset i nej-feltet, idet han har tilføjet, at han har været selvstændig og dermed ikke sygemeldt.

Selskabet har i brev af 4/1 2012 til klageren afvist at yde forsikringsdækning, idet det bl.a. er anført, at hans erhvervsevne ikke har været nedsat med mindst halvdelen i en sammenhængende periode på mindst tre måneder, og han kan derfor ikke få ydelse og præmiefritagelse. Klageren har i mail af 8/1 2012 til selskabet klaget over afgørelsen, som han finder aldeles urimelig.

Selskabet har fastholdt sin afgørelse i brev af 27/1 2012 til klageren, idet det bl.a. uddybende fremgår, at hans pensionsordning ophørte i forbindelse med hans fratræden fra ... pr. 1. maj 2009, og dækningen ved tab af erhvervsevne derfor er bortfaldet pr. 31. juli 2009. Selskabets lægekonsulenter vurderer ikke på baggrund af journalerne for hans knækonsultationer i 2009, at der i den relevante periode i 2009 har foreligget en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen i henhold til de forsikringsbetingelser, der gælder for hans forsikring her.

Klageren har indsendt klage til nævnet den 1/6 2012 med krav om ydelser og præmiefritagelse, idet han anfører, at han ikke har været i stand til at arbejde 50 % eller mindre siden ulykken den 28/3 2009 og indtil 31/12 2011. Selskabet har over for nævnet i brev af 4/7 2012 fastholdt sin afgørelse og henvist til brevet af 27/1 2012 til klageren og har herudover bl.a. anført, at en knæskade som den omhandlede rent helbredsmæssigt ikke er tilstrækkeligt til at nedbringe erhvervsevnen - hverken generelt eller i klagerens konkrete funktionæransættelse hos ... - med det der ligner halvdelen. Og da slet ikke ud over den aftalte karensperiode på 3 måneder. Klageren har faktuelt ikke været sygemeldt - endsige dokumenteret at have været sygemeldt.

Efterfølgende har klageren med brev af 1/2 2013 fremsendt omfattende regnskabsmateriale. Selskabet har som svar herpå i brev af 21/2 2013 til nævnet fastholdt sin afgørelse, idet selskabet i den forbindelse bl.a. har anført, at klageren hverken er forsikret som andet end funktionær med almindeligt kontorarbejde, ligesom hans faktuelle arbejde på den virksomhed, hvorigennem pensionsordningen er etableret, og hvor han arbejdede på skadetidspunktet 28. marts 2009, var ikke-knæbelastende kontorarbejde.

Nævnet finder som ubestridt at kunne lægge til grund, at forsikringen blev omskrevet til fripolice pr. 1/8 2009, og at dækning ved tab af erhvervsevne dermed bortfaldt.

Spørgsmålet er herefter, hvorvidt klageren har dokumenteret et dækningsberettigende erhvervsevnetab i forsikringstiden.

Nævnet har gennemgået sagen - herunder det omfattende lægelige og regnskabsmæssige materiale - og finder på dette grundlag efter en samlet vurdering, at klageren ikke har dokumenteret, at hans erhvervsevne som følge af ulykken er nedsat med halvdelen eller mere i forsikringstiden.

Derfor bestemmes:

Klageren får ikke medhold.