Afslag på retshjælpsdækning til retssag mod PFA Pension efter tidligere afgørelse i Ankenævnet for Forsikring

Forsikringstageren havde en retshjælpsforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at give forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til en retssag mod PFA Pension. Sagen mod PFA Pension havde tidligere været behandlet af nævnet, der i en tidligere kendelse gav selskabet medhold.

Sagens baggrund

Klageren havde en firmapensionsordning i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at være bundet af en aftale om forhøjelse af invalidedækningen fra 40 % til 80 % af den pensionsgivende gage. Selskabet afviste at være bundet af aftalen, primært med henvisning til, at klageren svigagtigt havde fortiet omstændigheder af betydning for selskabets vurdering af klagerens ansøgning om forhøjelse af dækningerne ved erhvervsevnetab, subsidiært at klageren ved grov uagtsomhed havde undladt at give selskabet oplysninger, som han burde være klar over var af betydning for selskabet.

Klageren underskrev en aftale om ændring af sin pensionsaftale, således at invalidedækningen blev ændret fra 40 % - 80 % af den pensionsgivende løn. Samme dag udfyldte han en helbredserklæring, hvor han oplyste om lungebetændelse og efterfølgende slim på lungerne. Selskabet ønskede supplerende oplysninger og fremsendte et spørgeskema vedrørende astma, bronkitis og høfeber, som klageren besvarede. På baggrund af besvarelsen accepterede selskabet udvidelsen af dækningen.

Klagerens påstande

Klagerens advokat henviste til et stævningsudkast, hvoraf fremgik, at PFA Pension skulle tilpligtes at anerkende, at klageren siden 1. februar 2009 havde haft ret til en invalidepension på 80 % af den pensionsgivende løn. Det blev gjort gældende, at klageren forud for udvidelsen af forsikringsdækningen oplyste PFA Pension om sin kroniske lungesygdom og tidligere behandlinger. Klageren var ikke vidende om, at han var smittet med bakterien pasteurella multocida, da han gav oplysninger til PFA Pension, og hverken klageren eller dennes læge havde mistanke om dette.

Selskabets argumenter

Selskabet afviste klagerens anmodning om forhåndstilsagn om retshjælpsdækning med henvisning til, at klageren ikke havde rimelig grund til at føre sagen. Selskabet henviste til nævnets tidligere kendelse, selskabets egen læges bedømmelse og at klagerens advokat ikke var fremkommet med afgørende nye oplysninger. Selskabet anførte, at de som udgangspunkt ikke fandt det kritisabelt, såfremt de alene havde lagt ankenævnets kendelse til grund, da der var tale om et uvildigt, fagligt kompetent nævn.

Forsikringsbetingelser

Af forsikringsbetingelserne fremgik, at Alm. Brand skulle afgive udtalelse om, hvorvidt tvisten var dækket af forsikringen eller ikke, og at selskabet havde både ret og pligt til at give udtryk for tvivl om sagens rimelighed. Dækningstilsagn var begrænset til omkostninger, der stod i et rimeligt forhold til sagens genstand. Omkostninger, som ikke var afholdt med rimelig grund, f.eks. hvis sikrede ikke skønnes at have rimelig grund til at føre sagen, var ikke dækket.

Nævnet fandt, at der ikke var fremkommet nyt materiale til brug for retssagen, eller at klageren i øvrigt havde anført omstændigheder, der gav udsigt til, at retssagen ville føre til et for klageren gunstigt resultat. Nævnet fandt herefter ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde forhåndstilsagn om retshjælpsdækning. Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.