Codan Forsikring A/S: Afvisning af ménerstatning efter knæskade grundet forudbestående lidelse

Klageren har en ulykkesforsikring hos Codan Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist at udbetale ménerstatning efter en knæskade. Selskabet afviste, da de ikke fandt, at der var godtgjort en méngrad på mindst 5 % hidrørende fra ulykken.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 1. oktober 2010, at hun den 16. maj 2010 havde beskadiget sit højre knæ under en softballkamp. Codan anerkendte skaden som dækket af ulykkesforsikringen, men gjorde opmærksom på undtagelsesbestemmelsen om forudbestående lidelser. Klageren blev bedt om at kontakte selskabet igen, hvis der opstod blivende følger.

Den 10. januar 2012 kontaktede klageren selskabet, som anmodede om en funktionsattest fra hendes læge. Funktionsattesten fra den 11. april 2012 viste daglige lette smerter i højre knæ ved belastning, tidligere artroskopier og ledbåndsrekonstruktioner (12/10 2010 og 4/1 2011), let skuffeløshed og muskelsvind (2 cm).

Codans lægekonsulent vurderede, at klagerens gener bestod i let løshed og 2 cm muskelsvind uden bevægetab, og at de direkte følger efter hændelsen var mindre end 5 %. Selskabet afviste derfor erstatning den 9. maj 2012.

Klageren gjorde indsigelse, men lægekonsulenten fastholdt vurderingen, da klageren i 2009 havde gennemgået en korsbåndsrekonstruktion, og den aktuelle skade ikke gav anledning til et selvstændigt mén på mindst 5 %.

Klagerens påstande

Klageren har anført, at hun ikke tidligere har modtaget erstatning, og at hun dagligt har ondt i knæet. Hun mener, at forsikringen forsøger at undgå erstatningsspørgsmålet ved at påstå, at hendes mén fra første til anden operation ikke overstiger 5 %. Hun ønsker en ny lægelig vurdering, der tager højde for hendes daglige gener og begrænsninger.

Selskabets argumenter

Codan fastholder, at der ikke er godtgjort en méngrad på mindst 5 % hidrørende fra hændelsen i maj 2010. De henviser til de lægelige bilag, der viser let løshed og 2 cm muskelsvind, men intet bevægetab, samt at klageren har haft gener fra en tidligere korsbåndsrekonstruktion. De henviser til punkt 3 og 4 i betingelserne for Invaliditetsdækning ved ulykkestilfælde.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold, da de vurderer, at méngraden for det dækningsberettigende ulykkestilfælde i 2010 er mindre end 5 %.