Afvisning af dækning for tandskade efter fald fra motionscykel grundet ildebefindende

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække en tandskade. Klageren anmeldte, at han i et motionscenter den 21. april 2011 fik et ildebefindende, hvorefter han faldt ned fra en motionscykel og pådrog sig skade på tænderne.

Klagerens påstande

• Klageren mente, at Trygs forsikringsbetingelser nr. UL02 samt 'Fakta om Ulykkesforsikring' var gældende, da Tryg havde overtaget forsikringen. Han anførte, at forsikringen også dækkede følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag var ildebefindende eller besvimelse.
• Han ønskede, at Tryg betalte omkostningerne til tandlægebehandling, herunder operation, implantat og ny krone.
• Klageren fastholdt, at 'Fakta om Ulykkesforsikring' var et tillæg til forsikringsbetingelserne.

Selskabets påstande

• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke forelå et dækningsberettigende ulykkestilfælde ifølge forsikringsbetingelsernes § 1, idet der ikke var en udefrakommende årsag til skaden, men en indefra kommende årsag i form af ildebefindende eller hjertestop.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 2.a, som undtog ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.
• Selskabet anførte, at kundens forsikring oprindeligt var tegnet hos Aug. Borgen og at et tilbud om omtegning til en nyere forsikring, der dækkede besvimelse og ildebefindende, ikke var blevet accepteret af kunden.
• Selskabet afviste, at faktabladet om den nye ulykkesforsikring kunne anses for et tillæg til den eksisterende forsikring.

Nævnet fandt, at klageren faldt på grund af et ildebefindende, uden at dette skyldtes en pludselig udefra kommende indvirkning på legemet. Nævnet udtalte, at et sådant begivenhedsforløb efter fast praksis ikke anses for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, og at selskabet derfor ikke kunne kritiseres for at have afvist at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.