Afgørelse om afvisning af udbetaling for kritisk sygdom efter bortfald af dækning

Klageren havde en pensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S med dækning for visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da hun blev diagnosticeret med brystkræft.

Sagens omstændigheder

Klageren fyldte 67 år den 2. juni 2010. Ifølge pensionsregulativets § 7, litra A, udbetales forsikringssummen ved diagnosticering af en dækningsberettiget kritisk sygdom inden den 1. i måneden, hvor medarbejderen fylder 67 år.

Klageren ansøgte om udbetaling den 2. maj 2011 og oplyste, at hun var indkaldt til mammografiscreening den 11. juni 2010 og genindkaldt den 5. juli 2010. En biopsi blev udtaget, og den 7. juli 2010 blev der konstateret maligne tumorceller.

Selskabet afviste udbetalingen ved brev af 8. juni 2011, hvilket klageren var utilfreds med. Selskabet fastholdt afgørelsen den 17. juni 2011.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at mammografiscreeningen blev foretaget den 9. juni 2010, og hun fik besked den 14. juni om en yderligere undersøgelse den 30. juni 2010, hvor man konstaterede brystkræft. Hun mente, at diagnosen derfor var stillet den 30. juni 2010, og at det var urimeligt, at hun skulle fratages forsikringsudbetalingen, fordi sygehuset flyttede undersøgelsen til den 5. juli 2010.

Selskabets argumenter

Selskabet anførte, at klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. januar 1999, og dækningen ved kritisk sygdom bortfaldt med udgangen af juni 2010. Selskabet henviste til, at diagnosen ifølge journaloplysninger først blev stillet den 7. juli 2010 efter en vævsundersøgelse.

Selskabet henviste til:

• § 2 i forsikringsbetingelserne, der kræver, at diagnosen skal være stillet i forsikringstiden.
• § 7 A i pensionsregulativet, der angiver, at diagnosen skal være stillet inden den 1. i måneden, hvor forsikrede fylder 67 år.
• § 8 A i forsikringsbetingelserne, der kræver, at en kræftdiagnose skal være baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi heraf.

Nævnets flertal fandt, at klagerens kræftsygdom blev diagnosticeret den 7. juli 2010, efter at dækningen var udløbet ved udgangen af juni måned samme år. Da forsikringssummen ifølge pensionsregulativet kun udbetales ved diagnosticering af en dækningsberettiget kritisk sygdom inden den 1. i måneden, hvor medarbejderen fylder 67 år, var der ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Mindretallet fandt det urimeligt at gøre forsikringsvilkåret gældende, da en planlagt undersøgelse den 30. juni 2010 blev udskudt til den 5. juli 2010. Mindretallet mente derfor, at klageren havde krav på udbetaling.

Afgørelsen blev truffet efter stemmeflertal, og klageren fik derfor ikke medhold.