Afgørelse om afvisning af helbredsbetingede ydelser vedrørende erhvervsevnetab

Klageren, født i 1966 og udlært smed, klager over Industriens Pensionsforsikring A/S' afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser. Selskabet afviser med henvisning til manglende lægelig dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var nedsat med halvdelen inden 1/5 2008 (overgang til hvilende medlemskab) eller med 2/3 inden 1/7 2009 (bortfald af børnepension).

Sagens omstændigheder

Klageren brækkede skinnebenet i marts 2006 og blev opereret. Præmieindbetalingen ophørte i april 2007, og han overgik til hvilende medlemskab 1/5 2008. Selskabet informerede herom.

Klageren søgte om udbetaling af helbredsbetingede ydelser i januar 2009, idet han anså sig delvist uarbejdsdygtig pga. skinnebensbruddet.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer:

• En erklæring fra juni 2007 beskriver langsom heling af bruddet og tvivl om fuld arbejdsdygtighed som smed.
• En erklæring fra september 2008 nævner smerter, nedsat bevægelighed og forventet varigt mén.
• En statusattest fra september 2008 vurderer, at klageren, bortset fra fysisk tungt arbejde, anses for fuldt arbejdsdygtig.
• En helbredsattest fra februar 2009 angiver, at klageren ikke kan genoptage jobbet som smed, men administrativt arbejde kunne være en mulighed.

Klageren var i arbejdsprøvning fra oktober 2008 til april 2009. Kommunen noterede problemer med hævelser og smerter, men acceptabel arbejdsindsats ved fremmøde. Han blev godkendt til fleksjob pr. 24/6 2009.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede erhvervsevnetabet til 65 % (senere 60 %).

En speciallægeudtalelse fra november 2010 fandt indikation for knoglebetændelse og tvivlede på arbejdsmarkedsparathed, selv efter fjernelse af metal.

Selskabets lægekonsulent vurderede i januar og marts 2011, at erhvervsevnen ikke var nedsat med 1/2 i alle erhverv.

Parternes argumenter

Klageren anfører, at erhvervsevnetabet var realiseret inden overgangen til hvilende medlemskab, baseret på lægelige oplysninger. Selskabet fastholder, at der ikke er tilstrækkelig lægelig dokumentation for varig erhvervsevnenedsættelse på mindst halvdelen inden 1/5 2008 eller 2/3 inden 1/7 2009. Selskabet henviser til medlemsinformation om, at det er tidspunktet for dokumentation af erhvervsevnetabet, der er afgørende.

Efter en samlet bedømmelse af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen inden den 1/5 2008. Nævnet finder endvidere, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 inden den 1/7 2009. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.