Nordea Pension: Afslag på præmiefritagelse efter rygsøjlefraktur

Sagen drejer sig om en forsikret, født i 1954, der har en livsforsikring i Nordea Pension. Hun klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse efter den 1. december 2011.

Baggrund

Klageren, der oprindeligt er uddannet klinikassistent, har siden 1984 arbejdet i sin ægtefælles bogbinderi med kontorarbejde, bogholderi og medvirken i produktionen. I februar 2010 faldt hun og pådrog sig et brud på rygsøjlen, hvilket medførte sygemelding, operation og genoptræning.

Selskabet bevilgede midlertidig præmiefritagelse fra karensperiodens udløb efter at have modtaget meddelelse om ulykken i februar 2011. Denne præmiefritagelse blev løbende forlænget.

Lægelige oplysninger

Hospitalsjournalen beskriver en ustabil Th12-fraktur efter fald i februar 2010, efterfulgt af instrumenteret stivgøring. Ved kontrol i maj 2010 var der god heling, men klageren følte sig stiv og svag i ryggen. I februar 2011 klagede hun over konstante smerter i ryggen og kunne maksimalt arbejde ca. 10 timer om ugen.

En generel helbredsattest fra marts 2011 beskriver nedsat bevægelighed i ryggen og diagnoser som fraktur, osteoporose, rygsmerter og forhøjet blodtryk. Lægen vurderede, at klageren ikke længere kunne deltage i produktionen eller løfte, men kun sidde ved sit skrivebord. Lægen foreslog fleksjob.

Kommunale oplysninger

Kommunens ressourceprofil beskriver, at klageren primært var beskæftiget på kontoret med bogholderiopgaver og lønningsregnskab. Tidligere hjalp hun til i produktionen og havde kørselsopgaver, men dette var ikke længere muligt. Hun kunne maksimalt arbejde ca. 2 timer om dagen på grund af smerter. Kommunen bevilgede fleksjob med henvisning til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70 a.

Speciallægeerklæring

En speciallægeerklæring fra august 2011 beskriver, at klageren havde daglige smerter, der begrænsede hendes erhvervsevne. Hun kunne kun arbejde 7-10 timer om ugen og havde svært ved tunge løft og foroverbøjede stillinger. Lægen konkluderede, at der var overensstemmelse mellem subjektive symptomer og objektive fund, og at tilstanden var stationær.

Selskabets afgørelse og klage

På baggrund af de modtagne oplysninger afviste selskabet at yde præmiefritagelse efter den 1. december 2011, da de mente, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat til 1/3 eller derunder. Klageren var uenig i afgørelsen og klagede, idet hun anførte, at hendes arbejdstid var nedsat til 2 timer om dagen, og at hun havde konstante smerter. Hun fremhævede også, at hun havde fået bevilget fleksjob, og at der var taget mange skånehensyn på hendes arbejdsplads. Selskabet fastholdt dog sin afgørelse efter fornyet gennemgang af sagen.

Parternes argumenter

Klageren kræver, at selskabet anerkender, at hun er berettiget til fortsat præmiefritagelse, idet hendes erhvervsevne er nedsat med mere end 2/3.

Selskabet anfører, at de er enige i, at klagerens erhvervsevne er nedsat, men at der ikke er lægelig dokumentation for, at erhvervsevnen generelt er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Ankenævnet fandt, at det på baggrund af de fremlagte oplysninger ikke var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 efter den 1. december 2011. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af fortsat præmiefritagelse. Klagerens øvrige anførsler ændrede ikke dette resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.