PFA Pensions afslag på invalidepension og præmiefritagelse grundet manglende dokumentation for erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en pensionsordning i PFA Pension, og som via sin repræsentant har klaget over, at selskabet har afvist at udbetale invalidepension og yde præmiefritagelse. PFA Pension begrunder afvisningen med, at klageren ikke har dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse i tilstrækkelig grad.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1974, fratrådte sin stilling som kundeservicemedarbejder i 2005 og modtog i 2009 en anmeldelse om helbredsmæssige forhold. Anmeldelsen inkluderede en lægeattest med diagnosen komplekse kroniske non-maligne smerter som følge af en piskesmældslæsion, samt en afgørelse om tilkendt førtidspension fra 2008 med virkning fra 1/1 2009.
• Dokumentationen omfatter diverse lægejournaler, statusattester og psykologiske undersøgelser, der beskriver klagerens helbredstilstand, herunder hypermobilitet, bækkenrelaterede smerter, astma og psykiske svingninger relateret til smerteforværringer.
• En psykologisk undersøgelse fra 2007 viser, at klageren har gode intellektuelle ressourcer og ikke udviser typiske koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder forbundet med piskesmæld. Hun beskrives som opmærksom, imødekommende og samarbejdsorienteret.
• En statusbedømmelse fra et smertecenter i 2008 konkluderer, at klagerens smertetilstand er kronisk og stationær, og at yderligere behandlingsmuligheder vurderes udtømte. Det vurderes, at hun har behov for omfattende skånehensyn, og at det er tvivlsomt, om hun vil kunne magte et arbejde.
• Kommunens ressourceprofil beskriver klagerens faglige og praktiske kompetencer samt hendes erfaringer fra forskellige arbejdsprøvninger, hvor hun har kunnet magte begrænsede arbejdstimer.
• Selskabet indhentede en speciallægeerklæring i 2009, der konkluderede, at klagerens restarbejdsevne er reduceret til under en tredjedel.
• Efter afslag på udbetaling og efterfølgende genbehandling fastholdt selskabet sin afgørelse.
• Klageren rettede via sin repræsentant en skriftlig henvendelse til selskabet i 2010 og fremlagde en lægeerklæring om, at hendes evne til at udnytte sin resterhvervsevne er stærkt afhængig af massive skånehensyn.
• Selskabet indhentede en yderligere speciallægeerklæring i 2011, der beskriver klagerens lidelser og konkluderer, at det næppe er sandsynligt, at hendes helbredstilstand bedres. Det fremgår, at hun tidligere har kunnet klare op til 9 timer ugentligt ved gentagne arbejdstest.

Parternes argumenter

• Klagerens repræsentant anfører, at PFA Pensions afgørelse står i kontrast til en række lægelige udsagn, der indikerer en minimal arbejdsevne, og at forsikrede bør tilkendes invalidepension og præmiefritagelse fra ansøgningstidspunktet.
• PFA Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse på 50 % eller mere, og henviser til, at klagerens fratrædelse primært skyldtes hensynet til familielivet, samt at de lægelige undersøgelser ikke giver en tilstrækkelig forklaring på den nedsatte arbejdsevne. Selskabet fremhæver desuden klagerens livsstil efter tilkendelsen af førtidspension og hendes medicinforbrug.
• Under sagens behandling for Ankenævnet er der fremlagt yderligere neurologiske undersøgelser, der har udelukket neurologiske årsager til klagerens symptomer.
• Klagerens repræsentant understreger, at klageren ikke tåler anden medicin på grund af bivirkninger/allergiske reaktioner, og at beskrivelsen af jobmuligheder i en epikrise har rod i sprogbarrierer.

Efter en gennemgang af sagens dokumentation, herunder de lægelige og kommunale akter, finder Ankenævnet for Forsikring, at klageren ikke har fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at hendes erhvervsevne er nedsat i en grad, der berettiger til udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at udbetale invalidepension og yde præmiefritagelse.