Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for tandlægebehandling af +6 og 6+

Klageren havde en tandforsikring i Dansk Tandforsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække tandlægebehandling af to tænder (+6 og 6+).

Sagens omstændigheder:

Klageren blev opereret i to kindtænder den 5. oktober 2011. Selskabet afviste dækning af +6 med henvisning til, at tanden var undtaget i forsikringspolicen. Afvisningen af at dække behandlingen af tanden 6+ blev begrundet med, at tanden allerede på tegningstidspunktet var behandlingskrævende, og at selskabet ville have undtaget denne tand fra dækningen, såfremt det ved tegningen havde modtaget korrekte oplysninger herom.

Klagerens påstande:

Klageren anførte, at hun ønskede, at forsikringen skulle betale 80% af regningen på 10.600 kr. for behandlingen af 6+.

Selskabets argumenter:

Selskabet anførte, at tanden +6 var undtaget i policen. For tanden 6+ henviste selskabet til, at klageren havde fået paradentosebehandling i 2009 og 2010, hvilket selskabet ikke var blevet oplyst om ved forsikringens tegning. Selskabet anførte, at det ville have undtaget tanden fra dækning, hvis det havde modtaget korrekte oplysninger. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit om risikooplysninger, hvoraf det fremgår, at forsikringsaftalen er indgået på grundlag af de ved tegningen modtagne skriftlige oplysninger i form af en af forsikringstagerens tandlæge udfyldt tandstatus over forsikringstagers mund og tandsæt.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold.

Begrundelse for afgørelsen:

• For tanden +6 var der i forsikringspolicen anført, at der ikke var dækning, hvorfor selskabets afvisning af at dække behandlingen ikke kunne kritiseres.
• For tanden 6+ fandt nævnet det for ubistridt, at tanden var behandlingskrævende før forsikringens tegning. Nævnet vurderede, at oplysning herom burde være givet ved forsikringens tegning, og at dette burde have stået klart for klageren og hendes tandlæge. Da nævnet ikke fandt grundlag for at betvivle selskabets oplysning om, at tanden ville være undtaget fra dækningen, såfremt korrekte oplysninger var modtaget ved tegningen, kunne selskabets afvisning af dækning ikke kritiseres, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 2. Det forhold, at forsikringen var tegnet på baggrund af et tandstatusskema udfyldt af klagerens tandlæge, kunne ikke føre til et andet resultat.