Sampension KP Livsforsikring A/S – Afvisning af dækning ved tab af erhvervsevne grundet eksisterende erhvervsevnetab ved optagelse i pensionsordning

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne i Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren søgte om præmiefritagelse og udbetaling af forsikringsydelse fra den 1/6 2010, hvor hun fik tilkendt offentlig førtidspension.

Sagens omstændigheder:

• Klageren er født i 1962 og er oprindeligt udlært kommis.
• Hun blev optaget i pensionsordningen den 1. januar 2005.
• Forud for optagelsen havde hun arbejdet 6 timer pr. dag hos FIAT og efter en periode med ledighed fik hun ansættelse hos ... med en ugentlig arbejdstid på 15 timer.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne allerede ved optagelsen i pensionsordningen var nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv.

Parternes argumenter:

• Klagerens advokat anførte, at klageren var i stand til at arbejde 15 timer pr. uge ved oprettelsen af pensionsordningen, svarende til ca. 40 % af en fuldtidsstilling. Advokaten mente, at selskabet ikke havde bevist, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med 2/3 pr. 1. januar 2005, og at forværringen af klagerens tilstand først var indtrådt efter tegningen af pensionsordningen.
• Selskabet anførte, at klageren havde en mangeårig sygehistorie med smerter i muskler og led, og at hendes erhvervsevne allerede på optagelsestidspunktet var nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv. Selskabet henviste til lægejournaler og en speciallægeerklæring, der viste væsentlige funktionsvanskeligheder før oprettelsen af pensionsordningen. Selskabet mente, at en eventuel forværring efter optagelsen blot havde gjort erhvervsevnetabet større.

Ankenævnet fandt, at Sampension KP Livsforsikring A/S skulle anerkende, at klageren havde krav på ydelser ved tab af erhvervsevne fra den 1/6 2010. Allerede forfaldne ydelser skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lagde vægt på, at klageren var i stand til at passe sit fleksjob på 15 timer i en længere periode efter optagelsen i pensionsordningen pr. 1/1 2005.
• Efter en samlet bedømmelse af sagens øvrige oplysninger fandt nævnet det ikke godtgjort af selskabet, at klagerens erhvervsevne allerede var nedsat med 2/3, da hun blev optaget i pensionsordningen.
• Selskabet kunne derfor ikke afslå dækning under henvisning til § 6 i forsikringsbetingelserne.