PFA Pension: Afvisning af invalidepension og præmiefritagelse ved bipolar lidelse og fleksjob

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over PFA Pensions afvisning af at udbetale fulde løbende ydelser, to invalidesummer, dækning af advokatomkostninger og forelæggelse af spørgsmålet om erhvervsevnetab for Arbejdsskadestyrelsen.

Sagens omstændigheder

• Klageren har to livsforsikringer i PFA Pension.
• PFA Pension anerkendte midlertidig nedsættelse af klagerens erhvervsevne med 2/3 eller derover frem til 31/3 2011 og igen fra 1/8 2011 til 1/12 2011.
• Mellem 1/4 2011 og 31/7 2011 fastholdt PFA, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mellem 1/2 og 2/3, hvilket resulterede i afvisning af fuld præmiefritagelse på ordning ... 862-1 og afvisning af udbetaling af invalidesummer.
• Efter klagerens ansættelse i fleksjob pr. 1/12 2011 afviste PFA yderligere helbredsbetingede ydelser og krævede tilbagebetaling for december 2011.
• PFA afviste at dække advokatomkostninger og forelægge spørgsmålet om erhvervsevnetab for Arbejdsskadestyrelsen.
• Klageren er født i 1960 og uddannet inden for butiksfaget. Han har været ansat i en tæppevirksomhed, hvor han blev medejer og direktør i 1996. I 2009 blev han sygemeldt på grund af bipolar lidelse.

Klagerens påstande

Klageren krævede:

• Fuld invalidepension og præmiefritagelse.
• Udbetaling af to kontantbeløb (ca. kr. 560.000 og ca. kr. 1.160.000).
• Dækning af advokatsalær.
• At PFA skulle anerkende, at sagen kunne forelægges for Arbejdsskadestyrelsen.

Klageren argumenterede med, at:

• En speciallægeerklæring fra 11. februar 2011 viste, at han ikke var i stand til at arbejde.
• Kommunens vurdering af hans fleksjob ikke underbyggede PFA's beslutning om at stoppe præmiefritagelsen.
• Han stadig led af sygdommen og ikke var i stand til at forsørge sig selv.
• Han maksimalt kunne arbejde 8 timer om ugen under særlige skånehensyn.
• PFA tidligere havde haft ankesager med samme grundlag.
• PFA ikke altid havde sendt kopi af skrivelser til hans advokat.
• Han var mere end 2/3 invalid og ikke ville kunne optage almindeligt arbejde igen.
• Det var urimeligt, at PFA nægtede at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen.
• Forsikringsselskaber normalt betaler rimelige advokatomkostninger.

PFA Pensions argumenter

PFA Pension anførte:

• Udbetaling af invalidesum var betinget af, at erhvervsevnen var varigt nedsat med 2/3, og at invaliditeten havde varet uafbrudt i et år.
• Klagerens egen læge og Distriktpsykiatrien forventede en tidsbegrænset sygemelding.
• Klageren fortsat drak alkohol, hvilket kunne forværre hans sygdom.
• Klageren var i jobtræning og kunne potentielt arbejde 20 timer ugentligt.
• Der var fortsat mulighed for behandling, der kunne forbedre klagerens erhvervsevne.
• Klageren var startet i praktik.
• Forsikringen dækkede ikke advokatsalær.
• Arbejdsskadestyrelsens erhvervsevnetabsbegreb byggede på andre definitioner end PFA Pensions forsikringsbetingelser.
• Klagerens generelle erhvervsevne alene var nedsat med halvdelen eller mere, men ikke med to-tredjedele, da han havde vist, at han kunne arbejde 15-20 timer ugentligt i arbejdsprøvning.
• For at være berettiget til udbetaling under ansættelse i fleksjob krævedes det, at klagerens indtjening var nedsat til henholdsvis en tredjedel eller halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Yderligere korrespondance

• Klagerens advokat fastholdt, at klageren kun arbejdede 8 timer om ugen, stigende med et kvarter om dagen.
• Advokaten anførte, at PFA fejlciterede udtalelser fra distriktpsykiatrisk center.
• Advokaten henviste til en speciallægeerklæring, der redegjorde for klagerens tilstand, som kun kunne betyde mere end 2/3 invalid.
• Advokaten tilbageviste påstanden om alkoholmisbrug.
• Advokaten anførte, at erhvervsevnetabet skulle vurderes i forhold til den stilling, klageren havde bestridt i over 20 år som direktør.
• PFA anmodede om oplysninger om klagerens indtægtsforhold i fleksjobbet samt kopi af ansættelsesaftalen.

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klageren i hele forløbet var berettiget til fuld præmiefritagelse på ordning nr. ... 862-1 og yde præmiefritagelse i overensstemmelse hermed med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. I øvrigt fik klageren ikke medhold.