Afgørelse vedrørende afvisning af forsikringsdækning for behandling af polymyalgia (muskelgigt)

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Mølholm Forsikring A/S har afvist at yde forsikringsdækning for yderligere konsultationer hos en speciallæge i reumatologi i forbindelse med medicinsk behandling af polymyalgia (muskelgigt).

Sagens omstændigheder

• Klageren har en behandlingsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S.
• Selskabet havde dækket 21 konsultationer i perioden 13/8 2010 til 21/6 2011.
• Selskabet afviste yderligere dækning med henvisning til, at yderligere behandlinger ikke ville føre til varig bedring, og at lidelsen var kronisk.
• En speciallæge i reumatologi anførte i et brev af 14/7 2011, at prednisolonbehandling er indiceret for polymyalgia, og at behandlingen kan være langvarig (op til 2 år), hvilket selskabet anså for en delvis kronisk tilstand.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at lidelsen ikke er kronisk, selvom behandlingen kan vare op til 2 år.
• Klageren ønskede, at Mølholm Forsikring A/S skulle overholde sine forpligtelser og betale for videre behandling, indtil sygdommen er helbredt.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at der skal ske bedring eller helbredelse efter ret kort tid.
• Selskabet henviste til, at klageren havde haft tilbagefald i november 2010, maj 2011 og juni 2011.
• Selskabet mente, at lidelsen var kronisk og uden for terapeutisk rækkevidde pr. 14/7 2011.
• Selskabet mente, at behandlingerne ikke ville føre til varig bedring.

Klagerens yderligere bemærkninger

• Klageren anførte, at bedringen ved prednisolonbehandling ses i symptomerne, men at selve sygdommen kræver langvarig behandling.
• Klageren anførte, at de såkaldte tilbagefald var planlagte nedtrapninger af medicinen, og at dosisjusteringer er normale i behandlingen af muskelgigt.
• Klageren henviste til, at ordet "kronisk" betegner en 'evig' eller uforanderlig tilstand, og at forsikringspolicen burde have beskrevet tydeligt, hvis lidelser med behandling over ét år ikke dækkes.

Forsikringsbetingelser

• § 5.1 dækker sygdomme eller følger efter ulykkestilfælde.
• § 7.1 dækker udgifter til speciallægeordineret behandling af sygdom og følger efter ulykkestilfælde, godkendt af Mølholm Forsikring A/S.
• § 7.2 definerer sygdom som en svækket helbredstilstand, der kan kureres ved behandling.
• § 7.17 dækker speciallægeordineret medicin i op til 1 år.
• § 7.28.2 omhandler andre kroniske lidelser, hvor yderligere behandling ikke dækkes, hvis der er konstateret en kronisk lidelse.

Ankenævnet fandt, at Mølholm Forsikring A/S ikke havde tilstrækkeligt bevis for, at klagerens lidelse kunne betragtes som kronisk. Nævnet lagde vægt på, at klageren kun havde været i behandling i under et år, og at speciallægen havde oplyst, at behandlingen kunne vare op til to år. På denne baggrund fandt nævnet det betænkeligt at fastslå, at klageren ikke ville kunne opnå en ikke ubetydelig bedring med yderligere behandling.

Som følge heraf blev det bestemt, at Mølholm Forsikring A/S skulle anerkende, at de ikke var berettiget til at afvise dækning af udgifter til konsultation hos speciallæge, og selskabet skulle på den baggrund genoptage sagen. De udgifter, som klageren allerede havde afholdt, skulle kompenseres med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.