Afgørelse om udbetaling af forhøjet forsikringssum ved kritisk sygdom (dissemineret sclerose)

Klageren var omfattet af en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i Nordea Pension. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale en forhøjet forsikringssum i anledning af en anmeldt kritisk sygdom.

Selskabet havde udbetalt en forsikringssum på 50.000 kr. til klageren, men afviste at udbetale den forhøjede forsikringssum med henvisning til, at klageren fik stillet sin diagnose, inden forsikringssummen blev forhøjet.

Det fremgik af sagen, at klageren blev omfattet af pensionsordningen fra den 1/9 2010 med dækning ved kritisk sygdom med en forsikringssum på 50.000 kr. Den 22/10 2010 modtog selskabet en ændringsbegæring underskrevet den 14/10 2010 om forhøjelse af forsikringssummen til 580.000 kr. Forhøjelsen blev accepteret og trådte i kraft fra den 1/10 2010.

Den 14/10 2010 kontaktede klageren sin pensionsmægler og oplyste, at hun var under udredning for sclerose. I mail af 15/10 2010 til selskabet fra klagerens pensionsmægler blev der spurgt ind til karensperiode og mulighed for ændring af forsikringsdækninger under udredning.

Selskabet svarede den 26/10 2010, at så længe kunden ikke er sygemeldt, så vil han kunne forhøje dækningen, hvis der er tale om et omvalg inden for 3 måneder. Hvis der ikke er tale om et omvalg, skal der afgives helbredsoplysninger.

Den 26/10 2010 modtog selskabet klagerens ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme. Selskabet indhentede oplysninger om klagerens sygdomsforløb, hvoraf det fremgik af patientjournal af 6/9 2010, at klageren havde udviklet symptomer og var under mistanke for dissemineret sclerose.

Af journal af 21/9 2010 fremgik resultatet af en MR-scanning, der viste en fokal signal i medulla på C3/4 - årsag?

Af brev af 5/10 2010 fremgik, at der var en lille hvid plet svarende til ryggen, som forklarede symptomerne i benene, og at der kunne være en bagvedliggende betændelsesreaktion i nervebanen.

Af patientjournal af 18/10 2010 fremgik, at klageren havde fået diagnosen dissemineret sclerose.

Ved brev af 26/11 2010 oplyste selskabet, at diagnosen dissemineret sclerose blev stillet ved MR-scanning den 21/9 2010, og at selskabet derfor ville udbetale en forsikringssum på 50.000 kr.

Klageren anførte, at diagnosen blev stillet den 18/10 2010, og at udbetalingen på daværende tidspunkt var på 580.000 kr.

Selskabet bemærkede, at diagnosen blev stillet den 21/9 2010, og at forsikringen blev forhøjet efter, at diagnosen var stillet.

Klageren ønskede en anerkendelse af, at diagnosen blev stillet den 18/10 2010, og at udbetalingen på daværende tidspunkt var på 580.000 kr.

Selskabet fastholdt, at de ikke skulle udbetale en større forsikringssum, da forsikringen blev forhøjet efter, at diagnosen var stillet.

Af forsikringsbetingelserne fremgik bl.a., at diagnosen skulle være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling, og at der skulle have været en eller flere veldefinerede episoder (attakker) af symptomer eller fremadskridende forløb, som må henregnes til dissemineret sclerose. Diagnosen skal være bekræftet ved mindst en af følgende tre undersøgelser:

• Forhøjet IgG indeks i hjernerygmarvsvæsken.
• Forlænget latens ved VEP (ikke tilstrækkeligt, hvis der klinisk kun er affektion af nervus opticus).
• Typiske forandringer ved MR-scanning af hjernen, med multiple affektioner af den hvide substans.

Det fremgik også, at det er diagnosetidspunktet, der er afgørende, og ikke det tidspunkt, forsikrede får kendskab til diagnosen.

Nævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at afvise at udbetale den forhøjede forsikringssum, da diagnosen måtte anses for stillet efter, at forsikringssummen blev forhøjet.

Som følge heraf bestemte nævnet, at Nordea Pension skulle anerkende, at klageren fik diagnosticeret dissemineret sclerose efter den 1/10 2010, og selskabet derfor skulle udbetale den forhøjede del af forsikringssummen med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.