Sag om anerkendelse af årsagssammenhæng og grundlag for fastsættelse af méngrad efter ulykkestilfælde

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og indsendte to klageskemaer til Ankenævnet for Forsikring. Den første klage omhandlede, hvorvidt selskabet ved sin anerkendelse af et færdselsuheld den 26. september 2009 også havde anerkendt årsagssammenhæng mellem klagerens nuværende gener og ulykkestilfældet. Den anden klage vedrørte grundlaget for fastsættelsen af méngraden efter ulykkestilfældet.

Klagerens påstande

• Klageren mente, at selskabet ved sin korrespondance og sagsbehandling havde givet ham en berettiget forventning om, at årsagssammenhængen var anerkendt.
• Han ønskede en juridisk vurdering af dækningstilsagnet og krævede ménerstatning baseret på Arbejdsskadestyrelsens vurdering af méngraden, uanset årsagssammenhæng.
• Klageren anførte, at Tryg ikke havde ønsket sagen vurderet uanset årsagssammenhæng i Arbejdsskadestyrelsen.
• Han mente, at selskabet havde udvist passivitet i sagsbehandlingen, hvilket bestyrkede hans forventning om, at selskabet ville opfylde sit dækningstilsagn.
• Vedrørende fastsættelsen af méngraden ønskede klageren, at Trygs PC-Crash beregning af 21. oktober 2010 ikke skulle medsendes til speciallæger, da den var ikke-lægelig og ukontrollerbar.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at det ikke havde anerkendt årsagssammenhæng mellem klagerens nuværende gener og ulykkestilfældet.
• Selskabet henviste til, at det i brevet af 11. december 2009 havde taget forbehold for årsagssammenhæng og forudbestående lidelser.
• Selskabet fremhævede, at anerkendelse af et ulykkestilfælde er et tilsagn om udbetaling af erstatning under forudsætning af et senere konstateret varigt mén på 5 % eller derover, og at det er en betingelse, at generne ud fra en lægelig vurdering kan tilskrives uheldet.
• Selskabet henviste til ankenævnspraksis, der underbyggede, at anerkendelse af et ulykkestilfælde ikke nødvendigvis betyder anerkendelse af årsagssammenhæng.
• Selskabet oplyste, at spørgsmålet om méngradens størrelse, årsagssammenhæng og forudbestående geners indflydelse var til uvildig behandling i Arbejdsskadestyrelsen.

Selskabet fremlagde et brev af 11. december 2009, hvori det anerkendte, at hændelsen var omfattet af forsikringen, men samtidig tog forbehold for årsagssammenhæng og forudbestående lidelser. Selskabet fremlagde også et brev af 22. december 2009, hvori det blev meddelt, at sagen havde været forelagt for selskabets lægekonsulenter, som ikke mente, at der var basis for at udbetale en a conto-erstatning.

Nævnet fandt, at forsikringsselskabet ved sit brev af 11/12 2009 til klageren havde taget forbehold for årsagsforbindelse, og at selskabet derfor ikke havde givet klageren et ubetinget dækningstilsagn. Selskabet havde således ikke afskåret sig fra at påberåbe manglende årsagssammenhæng.

Det lå uden for nævnets kompetenceområde at bestemme, hvilke oplysninger Arbejdsskadestyrelsen og/eller eventuelle speciallæger skulle tillægge betydning. Hvis klageren var utilfreds med selskabets méngradsvurdering, kunne der indgives særskilt klage herover til nævnet.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.