Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet uforenelige symptomer

Sagen drejer sig om en forsikringstager med en gruppeforsikring i PKA+Pension, der dækker visse kritiske sygdomme. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen efter en anmeldt blodprop i hjernen den 29. december 2005.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte en blodprop i hjernen, diagnosticeret den 4. januar 2006, som grundlag for udbetaling af forsikringssummen.
• Under en ferie i Kuala Lumpur oplevede klageren pludselig synsforstyrrelse og kontaktede Global Doctors Clinic.
• En MR-scanning i Kuala Lumpur påviste en blodprop som årsag til abducensparese.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at den pludseligt opståede abducensparese skyldtes blodproppen i hjernen, som blev diagnosticeret i Kuala Lumpur.
• PKA+Pension afviser udbetaling med henvisning til, at fundene ved MR-scanningen er uforenelige med de udfaldssymptomer (abducensparese) af mere end 24 timers varighed, som klageren har oplevet. Selskabet mener, at klagerens synsforstyrrelser ikke stemmer overens med den påviste blodprop, og at klageren ikke har haft objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet, der kan knyttes til blodproppen.

Dokumentation og lægelige vurderinger

• Lægeligt materiale fra Kuala Lumpur (4. januar 2006) beskriver patientens udvikling af Right Lateral muscle weakness med Diplopia, bradycardia og en MR-scanning, der viste Perventricular Hypersensitiveis.
• Egen læges journal (5. og 10. januar 2006) noterer doppelsyn under rejse og MR-scanning, der viste obs iskæmisk infarkt cerebral.
• En skadestueepikrise (29. juli 2007) beskriver synsforstyrrelser, men konkluderer neurologisk intakthed uden mistanke om apopleksi.
• Videncenter for Helbred og Forsikring vurderer (3. februar 2011), at kriterierne for udbetaling af sum ved Visse Kritisk Sygdom ikke er opfyldt, da MR-scanningen er uforenelig med højresidig abducensparese og ikke beviser et infarkt.

Nævnet fandt, at synsforstyrrelsen abducensparese kunne karakteriseres som et neurologisk udfaldssymptom.

Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Som følge heraf bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.