Afslag på dækning for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende bevis på CT/MR-scanning

Sagen omhandler en kvindes krav på udbetaling fra sin forsikring for kritisk sygdom hos PKA+Pension Forsikringsselskab A/S, efter hun i oktober 2005 oplevede symptomer, der blev diagnosticeret som en mulig blodprop i hjernen (apopleksi).

Sagsforløb og undersøgelser

I oktober 2005 henvendte klageren sig til sin læge med svimmelhed, føleforstyrrelser og nedsat kraft. Hun blev efterfølgende indlagt på en neurologisk afdeling til observation for apopleksi. Der blev foretaget både en CT-scanning og en MR-scanning af hendes hjerne og hjernestamme. Begge scanninger viste normale forhold uden tegn på blødning, infarkt eller andre skader.

En overlæge konkluderede på baggrund af sygehistorien og de kliniske fund, at der sandsynligvis havde været tale om en lille, forbigående blodprop, som ikke havde efterladt sig spor, der kunne ses på scanningerne.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, hun er berettiget til udbetaling, da en neurologisk speciallæge har stillet diagnosen, og hun oplever vedvarende neurologiske følger. Hun anfører, at scanningerne blev foretaget flere dage efter symptomdebut, hvilket kan være årsagen til de normale fund. Hun henviser desuden til et andet tilfælde, hvor en person med lignende symptomer og normale scanningsresultater fik udbetalt forsikringssummen.

Selskabets påstand: Selskabet afviser kravet med henvisning til de dagældende forsikringsbetingelser fra 2005. Betingelserne kræver for diagnosen apopleksi, at hjernebeskadigelsen er objektivt påvist ved en CT- eller MR-scanning. Da klagerens scanninger var normale, er dette afgørende krav for dækning ikke opfyldt. Selskabet fastholder derfor, at klageren ikke er berettiget til udbetaling.

Ankenævnet fastslår, at det afgørende for dækning ved kritisk sygdom ikke er sygdommens medicinske alvor, men om tilfældet er omfattet af de specifikke sygdomsdefinitioner, der er opregnet i forsikringsbetingelserne.

I henhold til de gældende forsikringsbetingelser fra 2005 for apopleksi (blodprop i hjernen) var det et udtrykkeligt krav, at "hjernebeskadigelsen skal være påvist ved en hjerneskanning (CT/MR)".

Uanset om klageren klinisk set måtte have haft en blodprop i hjernen, er dette krav ikke opfyldt, da både CT- og MR-scanningerne viste normale forhold. Da betingelsen om objektiv påvisning af en hjernebeskadigelse via scanning ikke er opfyldt, er klageren ikke berettiget til udbetaling fra forsikringen.

Ankenævnet tager derfor ikke klagen til følge.