Afgørelse om dækning for gulsotbehandling af nyfødt – Europæiske Rejseforsikring A/S

Klageren havde en sygeforsikring i Europæiske Rejseforsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste dækning for hospitalsudgifter i forbindelse med hendes nyfødte søns behandling for gulsot.

Baggrund

• Selskabet afviste dækning, da de mente, at der ikke var opstået en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed i dækningsperioden.
• Ved aftalens indgåelse oplyste selskabet, at barnet ville være forsikret fra fødslen for udefrakommende begivenheder/ulykker de første 4 uger, mens almindelig sygdomsdækning krævede helbredsformular og godkendelse.
• Klageren tegnede en sygeforsikring, hvoraf det fremgik, at det nyfødte barn var dækket de første 4 uger fra uforudsete hændelser og ulykker efter fødslen.
• Klagerens søn blev født den 29/12 2010 og indlagt til den 4/1 2011 for behandling af gulsot og en tungebåndsoperation.
• Klagerens mand anmodede om, at sønnen blev omfattet af forsikringen straks.
• Selskabet anmodede om en helbredserklæring, hvoraf det fremgik, at sønnen havde fået klippet tungebåndet og havde ligget i UV-lys i 3 dage pga. gulsot.
• Selskabet oplyste, at der ville være en eksklusion for operationen, der kunne fjernes igen året efter, hvis der ikke var yderligere problemer. Eksklusionen omfattede hospitalsindlæggelse, konsultationer, undersøgelser og medicin relateret til icterus og alle konsekvenser heraf.
• Klageren accepterede vilkåret under forudsætning af, at det kun vedrørte udgifter relateret til tungebåndsoperationen.
• Klageren anmodede om dækning for udgifterne til gulsotbehandlingen, men selskabet afviste med henvisning til, at sønnen blev behandlet for en sygdom og ikke en ulykke, og at sygdomsdækningen først trådte i kraft den 17/1 2011.
• Selskabet fastholdt, at undtagelsen for icterus stadig var gældende, hvis sønnen blev påført policen pr. 29/12 2010, da policen ikke dækkede medførte lidelser.
• Klageren anførte, at eksklusionen kun vedrørte tungebåndet, og at der ikke var lavet nogen eksklusion for gulsot, selvom selskabet var bekendt med behandlingen.
• Selskabet anførte, at de ikke dækkede sygdomme, der var til stede ved fødslen, og at icterus var gulsot.
• Klageren anførte, at det ikke kunne være deres problem, hvis selskabet havde oplyst noget forkert, og at der ikke var tale om en medfødt lidelse, da sygdommen først var diagnosticeret efter fødslen.

Parternes argumenter

• Klageren krævede, at selskabet skulle udbetale 47.087,82 kr. og anførte, at det var aftalt, at sønnen kunne komme på policen fra fødselsdagen efter indsendelse og godkendelse af helbredsoplysninger, og at forsikringen derfor dækkede fra denne dato. De mente, at sønnens behandling for gulsot var omfattet af forsikringsdækningen, og at der ikke var nogen eksklusion for gulsot.
• Selskabet anførte, at den bindende aftale udgjordes af policen og forsikringsbetingelserne, og at sønnen ikke var omfattet af dækningen for graviditet og fødsel, da forsikringen ikke havde været i kraft i 12 måneder. De anførte, at gulsot var en sygdom, og at dækning for sygdomme, der eksisterede forud for forsikringens ikrafttræden, ikke var dækket, medmindre det var aftalt specifikt. De anførte, at det var aftalt, at sønnen kun havde dækning for udefrakommende begivenheder og ulykkestilfælde de første 4 uger.

Ankenævnet bestemmer, at Europæiske Forsikring A/S skal anerkende, at klagerens søn er omfattet af forsikringen fra den 29/12 2010, og skal godtgøre hendes udgifter i overensstemmelse med forsikringsaftalen.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger til grund, at selskabet og klageren har aftalt, at klagerens søn var dækket af hendes forsikring for så vidt angår udefrakommende begivenheder og ulykker i 4 uger efter fødslen.
• Klageren ønskede at få sin søn påført policen, og selskabet accepterede dette og oplyste klageren, at hendes søn ville blive påført hendes police fra den 29/12 2010.
• Selskabet accepterede dog med det forbehold, at forsikringen ikke dækkede "hospitalization and outpatient consultations, examinations and medication related to icterus an all consequencees hereof".
• Selskabet begrundede indføjelsen af forbeholdet med, at klagerens søn var blevet opereret, og da selskabet efterfølgende bekræftede over for klageren, at forbeholdet vedrørte tungebåndsoperationen, finder nævnet, at selskabet ikke er berettiget til at gøre et forbehold vedrørende gulsot gældende over for klageren.
• Klageren og selskabet har indgået aftale om, at klagerens søn skal påføres hendes police fra den 29/12 2010. Klagerens søn var derfor også omfattet af forsikringen fra samme dato. Selskabet har derfor ikke været berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning som sket.