Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne pga. manglende dokumentation for varig erhvervsevnenedsættelse

Klageren, født i 1974 og uddannet kommunom, havde en arbejdsmarkedspensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne.

Sagens omstændigheder

• Klageren ansøgte i 2008 om dækning ved tab af erhvervsevne pga. knæsmerter (chondromalacia patellae).
• Selskabet afviste med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat i tilstrækkelig grad.
• Pensionsordningen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis den generelle erhvervsevne er varigt nedsat med 2/3 eller mere.
• Selskabet modtog lægelige og kommunale sagsakter til vurdering af klagerens erhvervsevne.

Lægelige oplysninger

• En speciallægeerklæring fra 2007 fandt let retropatellar skurren i højre knæ, men ellers normale forhold, og rejste mistanke om abnorm psykisk smertereaktion.
• En arbejdsevnevurdering fra kommunen beskrev, at klageren var delvist raskmeldt i en periode, men arbejdede kun 10-15 timer om ugen pga. smerter.
• Klageren blev bevilliget fleksjob med 2/3 kommunalt løntilskud og en arbejdstid på 12 timer om ugen fra 1/4 2008.
• En reumatologisk speciallægeerklæring fra 2010 diagnosticerede hypermobilitetssyndrom, chondromalacia patellae, bursitis, epicondylitis og fibromyalgi, og vurderede funktionsevnen nedsat med 2/3.
• En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra 2010 fandt en abnorm smertetilstand med dominerende smerteudløsning fra knæene og tegn på generel hypermobilitet.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2010 diagnosticerede vedvarende somatoform smertetilstand og vurderede, at klageren maksimalt kunne klare 12 timers arbejde ugentligt.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat anførte, at klageren opfyldte betingelserne for udbetaling, da hendes erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv, hvilket fremgik af speciallægeerklæringer og kommunens tildeling af fleksjob.
• Selskabet fastholdt, at klagerens erhvervsevne ikke var varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv, og at der var uafprøvede behandlingsmuligheder.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne varigt er nedsat med mindst 2/3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne. Klageren fik derfor ikke medhold.