Afvisning af ulykkesforsikringsdækning for nakkeskade efter træningsuheld

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Sønderjysk Forsikring G/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for en anmeldt skade. Selskabet afviste dækning, da de ikke mente, at der var tale om et ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev undersøgt af egen læge i juni 2006 for smerter i højre skulder og nakke uden forudgående slag eller påfaldende bevægelse. Lægen fandt myoser og klageren forsøgte fysioterapi og akupunktur.
• Klageren blev henvist til en neurolog, der i november 2006 mistænkte cervikal diskusdegeneration og henviste til MR-scanning.
• En patientjournal fra februar 2007 beskrev klagerens symptomer som smerter i nakke, højre arm og hånd i ca. et år, samt nedsat funktion som maler. MR-scanning viste C-5/C-6 prolaps, men der var ingen objektive tegn på nervepåvirkning.
• I marts 2007 anmeldte klageren skaden til selskabet som en arbejdsbetinget skade med slidtage som årsag til en diskusprolaps i nakken.
• Selskabet afviste dækning, da skaden ikke var opstået som følge af en pludselig indvirkning på legemet, men som følge af arbejdsbetinget slidtage, hvilket ikke opfyldte definitionen af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelserne.
• Klageren bad i december 2009 selskabet om at genoptage sagen og anførte, at der var tale om et hændeligt uheld i et fitnesscenter, hvor han stødte sammen med en anden person og fik et smæld i nakken. Han mente, at den oprindelige afvisning var baseret på en fejlagtig antagelse om en arbejdsrelateret skade.
• Selskabet fastholdt afgørelsen efter en fornyet gennemgang.
• Klageren anførte i et brev fra marts 2011, at han havde fortalt sin læge om uheldet i fitnesscentret, men at lægen fejlagtigt havde anført slidgigt som årsag. Han ønskede, at selskabet skulle indhente speciallægeudtalelser og få foretaget en uvildig vurdering af scanningsbillederne.
• Selskabet fastholdt, at der ikke var tale om en pludselig hændelse, og at klagerens første forklaring i skadeanmeldelsen var den korrekte.
• Klageren fastholdt, at skadeanmeldelsen var udfyldt i samråd med lægen, som fejlagtigt mente, at der var tale om slidtage.
• Selskabet fastholdt, at der ikke var tegn på en pludselig hændelse, og at skaden skyldtes slidtage.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet ikke grundlag for at kritisere Sønderjysk Forsikring G/S's afgørelse om at lægge vægt på klagerens oprindelige beskrivelse i skadeanmeldelsen. Nævnet fandt det heller ikke godtgjort ud fra det lægelige journalmateriale, at klagerens lidelse opstod som følge af et ulykkestilfælde, som defineret i forsikringsbetingelserne. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning. Klageren fik ikke medhold.