Sampension: Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Sampension KP Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af forsikringsdækning for tab af erhvervsevne under to arbejdsmarkedspensionsordninger (police nr. 090... og 632...).

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1952 og uddannet socialformidler, ansøgte i 2010 om udbetaling ved tab af erhvervsevne pga. kronisk depression, demens og tidligere operation for aortaaneurisme. Han havde været sygemeldt siden primo 2009.

Sampension afviste dækning under police nr. 632... med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne allerede var nedsat med 2/3 den 1/7 2008, hvor han blev optaget i ordningen. For police nr. 090... vurderede selskabet, at erhvervsevnen først var nedsat med 2/3 fra den 1/11 2009, da klageren fratrådte sin stilling.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hans helbredsmæssige problemer kun episodisk havde medført uarbejdsdygtighed, og at hans erhvervstilknytning dokumenterede dette. Han mente, at hans erhvervsevnetab først opstod i forbindelse med et stressende job ved ... Kommune. Klageren fremhævede, at hans læge og arbejdsgivere støttede denne vurdering.

Sampension fastholdt, at klagerens erhvervsevne allerede ved optagelsen i pensionsordningen den 1/7 2008 var varigt nedsat med mindst 2/3 ud fra rent helbredsmæssige kriterier. Selskabet lagde vægt på sværhedsgraden af klagerens langvarige psykiske lidelse, kognitive problemer og faldende funktionsniveau forud for optagelsen. Selskabet anførte, at de erhvervsmæssige forhold ikke havde selvstændig betydning for vurderingen.

Nævnets flertal bestemte, at Sampension KP Livsforsikring A/S skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat pr. 1/11 2009. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise dækning under police nr. 632...

Flertallet lagde vægt på, at klageren trods sine helbredsmæssige problemer i en årrække frem til optagelsen i pensionsordningen pr. 1/7 2008 var i stand til at passe sit arbejde som tilkaldevikar og nattevagt, og at han udførte sit arbejde tilfredsstillende og var mødestabil.

Nævnets mindretal fandt, at det af de lægelige oplysninger i sagen med tilstrækkelig klarhed fremgik, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3, da han blev optaget i pensionsordningen.